FP: Mujer, 40 años, Canelones, Soltera
MC: Nódulo de mama derecha.
EA: Hace 6 meses aproximadamente nota al bañarse umbilicación del pezón de mama derecha. No tumoraciones. No secreciones por el pezón. Consulta a medico en Policlinica quien indica mamografía y pase a cirujano. No ha notado tumoraciones axilares ni alteraciones en mama contralateral. No repercusión general.
AP: fumadora, patología psiquiátrica, obesa.
AGO: menarca a los 11 años, ciclos regulares, no ACO, no gestas. Ultima mamografía hace 3 años normal.
AF: abuela y madre fallecidas por cáncer de mama a los 40 y 38 años respectivamente.
EF: obesa, buen estado general. PYM nomo coloreadas. Cuello: no adenopatías.
Mamas: voluminosas, asimétricas. Mama y axila derecha normales. Mama derecha: umbilicación del pezón , tumoración a nivel de cuadrante supero externo de limites imprecisos, de aprox 4 cm, redondeada de superficie irregular, firme, indolora que hace cuerpo con la glándula mamaria. no capitonaje, no telorragia. Axila derecha: adenopatías móviles.
Resto del examen físico sin nada a destacar.
Mamografia: Mama derecha: nódulo de 4,3cm, de contornos espiculares de cuadrante supero externo. distorsión arquitectural. BIRADS 5.
El cirujano decide realizar una Mastectomia Radical Modificada.
Informe de Anatomía Patológica:
Macroscopia:
Microscopia: secciones de mama en la que se observa en un 80% una proliferación epitelial atípica que se dispone en nidos sólidos (Grado Histológico 3). Las células que la componen son de mediana a gran talla con citoplasma eosinófilos. Los núcleos son ovoideos, con alto pleomorfismo, algunos con nucleolo evidente (Grado Nuclear 3). Se observan 4 mitosis/10 campo de gran aumento. Se observan imagenes de embolias vasculares y linfáticas. No se observa invasión perineural.
En Suma: Carcinoma Ductal Infiltrante, Grado Histologico final 3, pobremente diferenciado. Se complementara informe con RE, RP, Her2/neu, Ki67.
Inmonohistoquimica: RE+, RP+, Her2/neu+, Ki67 70%.
Cuestionario:
1- ¿Cuál es el diagnostico clínico presuntivo mas probable?
2- ¿qué factores de riesgo reconoce en esta paciente para la enfermedad planteada?
3- ¿Que es el BIRADS y como lo interpreta en esta paciente?
4-¿Realizaría una PAAF a esta paciente? justifique.
5- ¿Cual es el tipo Histológico mas frecuente?. ¿que otros conoce?
6- ¿Cuales son las características macroscópica y microscópicas que apoyan el diagnostico?
7- ¿Qué es el ganglio centinela?
8-¿Qué rol juega la IHQ y como interpreta los resultados en esta paciente?
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NODULO DE TIROIDES
Mujer, 29 años
MC: Tumoración de cuello
E.A.: Comienza hace 4 meses con tumoración anterior de cuello infrahioidea lateralizada a izquierda que nota asciende con la deglución. Tuvo un crecimiento progresivo hasta el tamaño actual de unos 4 cm. Es indolora y nunca notó calor ni rubor local. Niega disnea, alteraciones de la deglución y disfonía. En eutiroidismo. Tránsito digestivo y urinario normales
AP: s/p.
AF: s/p
Examen físico: Vigil bien orientada en tiempo y espacio
P y M: Cuello: Tumoración anterior e infrahioidea de cuello que se moviliza con la deglución pareciendo ser solidaria con el lóbulo izq. de la glándula tiroides, y se atenúa con la contracción de de músculos infrahioideos. Está cubierta por piel sana. A la palpación es redondeada de unos 4 cm diámetro, dura, indolora. El craqueo laríngeo está conservado. No se perciben otras tumoraciones en la glándula tiroides.
LG: Se palpa tumoración en región carótidea media izquierda de 1,5 cm firme móvil indolora.
Examen pleuropulmonar , cardiovascular y abdominal normal.
Medico General enviá a policlinica de Cirugía quien indica Ecografia de Cuello y eventual punción.
Citologia: placas de células tiroideas pequeñas, con sobremontamiento nuclear, presencia de "ranuras" nucleares frecuentes, pseudoinclusiones, membrana nuclear engrosada, leve pleomorfismo, algún cromocentro. Se ven cuerpos de psammoma, escaso coloide y formaciones papilares.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Macroscopía:
Se recibe pieza de tiroidectomía total de 58 g. Presenta forma irregular por lo que no reconocemos lóbulo o istmo. Mide 60x50x40 mm. Superficie externa irregular parduzca. Se marca con tinta china azul. Al corte tumor sólido blanquecino de 35x30x20 mm. Contacta con la cápsula del órgano ampliamente. Resto del parénquima con cambios quísticos prominente. Se incluyen 9 fragmentos representativos
Microscopía:
Secciones de glándula tiroides en los que se observa una proliferación celular atípica de estirpe epitelial que se dispone formando papilas. Las células que lo componen son de mediana talla con alta relación núcleo citoplasma. Presentan citoplasma eosinófilo. Los núcleos son ovoideos moderadamente pleomórficos con membrana nuclear gruesa; algunos de aspecto claro con indentaciones y pseudoinclusiones nucleares.
Presenta evasión capsular con invasión perineural y embolias vásculolinfáticas. Se encuentra rodeado de una reacción desmoplásica marcada.
1 – Con los datos clínicos. ¿que diagnostico plantea?
2 – Con esta clínica ¿es necesario mandar un funcional tiroideo?
3 – ¿La PAAF hace diagnostico de Cáncer de tiroides y subtipos?
4 – ¿que tipos histologícos conoce?
5- ¿Qué pronóstico tiene esta paciente?
6- ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales en el nódulo tiroideo?
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CANCER COLO-RECTAL
Hombre, 55 años, trabajador independiente.
AP: Sin antecedentes personales a destacar.
MC: detención de transito para materias y gases
EA: Consulta hace 1 semana en puerta con un cuadro de detención de transito para materias y gases de 48 hs de evolución y dolor tipo cólico en hemiabdomen interior. Al examen físico: Abdomen distendido que remeda el marco cólico, RHA aumentados en timbre y frecuencia.
Se realiza Radiografiá de Abdomen de pie y en decúbito dorsal.
Con diagnostico Clínico-Radiológico de Oclusión Intestinal se realiza de urgencia Sigmoidectomía con Hartmann. Se envía pieza de Sigmoide a Anatomía Patológica.
Informe AP:
MACROSCOPIA:
Rotulado como"colectomía izquierda" se recibe segmento de colon que mide 260mm de longitud que viene abierto y evacuado.
SE gris- parduzca, lisa, brillante.
Sobre la mucosa de la unión rectosigmoidea se observa lesión ligeramente ulcerada que mide 25x10mm. Se observa área parduzca de 40mm y 2 orificios diverticulares.
Resto de características habituales con pliegues conservados.
De la grasa se diseca probable ganglio apical que mide 10x10mm y 2 ganglios que miden 10 y 5mm. Se incluye grasa.
MICROSCOPIA:
Secciones de unión recto-sigmoidea en la que se observa una proliferación celular atípica de estirpe epitelial, que se dispone formando estructuras glandulares en un patrón tubular. Las células que la componen son de mediana talla, con disminución de la mucosecreción citoplasmática, aumento del tamaño nuclear, alta relación núcleo-citoplasma. Núcleos hipercromáticos con nucléolo evidente. Bajo índice mitótico. A nivel del estroma se observa reacción desmoplásica moderada, con escaso infiltrado inflamatorio linfomononuclear.
Dicha proliferación se encuentra ulcerada en superficie e infiltra en forma transmural la capa muscular propia del órgano sin comprometer la subserosa.
Borde quirúrgico mesial libre de lesión. Presencia de embolias linfáticas, no se observa invasión perineural. Escasa respuesta linfocítica peritumoral.
No se observa compromiso tumoral a nivel de los cabos de resección proximal y distal.
No se observan depósitos tumorales discontinuos ni lesiones intraepiteliales asociadas.
Se examinan 9 ganglios linfáticos, dos de ellos presentan sustitución metastásica.
En suma: Adenocarcinoma tubular de la unión recto-sigmoidea, bien diferenciado, ulcerado, que infiltra la capa muscular propia del órgano sin comprometer la subserosa.
Borde mesial sin compromiso tumoral; cabos de resección libres de lesión.
Imágenes de embolias linfáticas.
Ganglios linfáticos con sustitución metastásica 2/9.
pT2 N1b
PREGUNTAS:
Si el paciente hubiese consultado sin un cuadro agudo ¿cómo hubiese sido la secuencia de estudios para llegar al diagnóstico? ¿Qué esperaría encontrar en cada uno de ellos?
¿cuáles son los factores patológicos más importantes en el pronóstico?
¿qué diferencias regionales (topográficas) existen en el adenocarcinoma colo-rectal?
¿existen estudios adicionales para este paciente?