PAPULOSIS LINFOMATOIDE-LINFOMA DE ALTO GRADO
JUAN JOSE BARCIA

A nivel de la piel existe un grupo de desórdenes linfoproliferativos cutáneos primarios de células T CD30 positivas que constituyen un espectro lesional clínico y morfológico, en donde se incluye a la Papulosis Linfomatoide (PL), el Linfoma Anaplásico a Grandes Células (ALCL) y Lesiones Borderline.
Clínicamente la PL se presenta como un número variable de pápulas en general menores de 2 cm., aisladas o en grupos, que regresan espontáneamente sin desarrollar vesículas o pústulas, también pueden verse placas o nódulos. La edad media de presentación es de 41 años. Las lesiones muestran crecimiento rápido incluso con ulceración y luego regresión en 3-8 semanas. Un ciclo que puede repetirse durante meses y años.
Histológicamente se observa un infiltrado inflamatorio polimorfo, con abundantes neutrófilos y/o eosinófilos, y presencia de grandes células atípicas. El Tipo A contiene células que recuerdan las de Reed-Sternberg y sus variantes mononucleares; el Tipo B contiene células que recuerdan a las más grandes de la Micosis Fungoide con núcleos convolutos hipercromáticos; el Tipo C muestra sábanas o acúmulos de células tipo A; la Variante Folicular exhibe una mezcla de células tipo A y B rodeando remanentes foliculares. En un mismo paciente pueden verse células tipo A y B en varias lesiones. Las células Tipo A y, en menor grado el Tipo B, son CD30 + y ambos tipos muestran expresión alterada de antígenos T, CD15 y EMA son usualmente negativos al igual que los marcadores T habituales. La citogenética muestra reordenamientos del gen receptor de células T y deleción de antígenos pan T. En la mayoría de los casos la proliferación es monoclonal.
El ALCL suele mostrar uno o más nódulos tumorales cutáneos, siendo el compromiso ganglionar el criterio de malignidad más confiable. En lesiones restringidas a la piel el diagnóstico debe ser reservado, realizando un seguimiento por la posible regresión sin tratamiento. Histológicamente el infiltrado es típicamente no epidermotrópico, relativamente monomorfo con grandes células anaplásicas o no, sin que exista el prominente componente inflamatorio de la PL. La progresión a enfermedad sistémica se ve en una pequeña proporción de casos. Las células son CD30 + y EMA – (a diferencia del ALCL sistémico), marcadores T suelen ser positivos aunque en lesiones cutáneas pueden ser negativos.
En 10-20% de los casos de PL se ve un linfoma asociado durante la evolución. El cual puede ser un ALCL, una Micosis Fungoide o una Enfermedad de Hodgkin.
El caso que presentamos es el de un hombre de 47 años que muestra lesiones papulosas y nodulares menores de 2 cm. en miembros y tronco, desde la edad de 15 años. Las mismas presentan exacerbaciones y remisiones cíclicas sin tratamiento. El diagnóstico clínico de PL es confirmado por biopsia. Hace unos 3 años y medio muestra el crecimiento de un nódulo subcutáneo en epigastrio que no se biopsia, y es tratado con una monodosis de metrotexato-PUVA mostrando regresión parcial. Hace 1 año presenta la reaparición del nódulo en la misma topografía junto a otras pequeñas nodulaciones en la misma área. El estudio de la biopsia cutánea por punch del nódulo mayor exhibe la histopatología de una PL aunque no puede excluirse un ALCL. Se observa una proliferación nodular en dermis media y profunda, con gran cantidad de células grandes atípicas en un fondo inflamatorio poco llamativo. La inmunohistoquímica exhibe positividad para CD30 en las células grandes con negatividad para marcadores B o T (incluyendo CD4 y CD8), negatividad absoluta para CD15 y EMA, se asocian algunas células B y T reactivas en la periferia.
Hace 8 meses presenta una adenopatía axilar izquierda que remite con ATB y luego reaparece junto con nuevos nódulos epigástricos. Se realiza una ecografía de la pared abdominal que muestra 2 nódulos de 11x6 y 6x4 mm. La TAC toraco-abdomino-pélvica no muestra visceromegalias ni adenopatías. La resección del nódulo axilar muestra una prominente población de grandes células anaplásicas positivas para CD30 y CD4, con marcación dispersa para ACL y EMA y alguna marcación para CD15, ALK1 negativo. La biopsia de médula ósea es negativa para compromiso linfomatoso.
El análisis cromosómico muestra un cariotipo masculino normal, no se observan translocaciones.
El diagnóstico final es el de un ALCL instalado en la evolución de una PL.
El tratamiento de estos casos es controvertido. La respuesta a la quimioterapia es variable, pero en general los casos ALK1 – no muestran buena evolución. No obstante los casos con compromiso cutáneo y nodal predominante pueden tener una evolución lenta y favorable. Actualmente se esta realizando un plan de radioterapia localizada en epigastrio y axila izquierda.

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