PATOLOGIA de las GLANDULAS SUPRARENALES
La suprarenal es una glándula endócrina con estructura bipartita, donde un compartimento glandular se encuentra dentro de otro. La embriogénesis de cada uno de los sectores es diferente; la corteza deriva de una condensación especializada del epitelio celómico y su origen es por tanto mesodérmico, la médula deriva de la cresta neural.
La estructura de la suprarenal es dinámica, observándose amplias variaciones estructurales entre embriones, niños y adultos en diferentes estados funcionales.
En embriones de 5-7 mm (día 32) se observa una colección de células proliferantes dentro del mesénquima ubicado entre la raíz del mesenterio dorsal y las gónadas en desarrollo. Estas células se unen a una segunda onda de células proliferantes derivadas del epitelio celómico, resultando en un primordio de glándula que crece centrífugamente por la adición de células nuevas en la zona subcapsular. En fetos de 16-20 semanas se encuentran 2 zonas diferentes dentro de la corteza incipiente: una delgada banda denominada zona adulta o provisional y una prominente zona fetal (cabe destacar que en algunos trabajos es la zona fetal la que se denomina provisional). En fetos maduros la zona adulta se agranda hasta convertirse en aproximadamente el 20% de la corteza. La glándula del neonato (entre el nacimiento y los 3 días) conserva la misma proporción entre ambas zonas pero en un 75% se observa congestión vascular y hemorragia en la zona fetal, junto a degeneración celular a ese nivel. Entre los días 4° y 35 la zona adulta crece hasta ocupar aproximadamente el 50% de la corteza. El componente fetal se adelgaza con prominente degeneración celular.
La médula se forma de células que migran desde la cresta neural hacia los sectores dorsal y medial del primordio. Muchas de estas células se diferenciarán en células cromafines, otras formarán células ganglionares, algunas involucionarán y otras pueden formar nódulos neuroblásticos (visibles hasta el nacimiento o infancia temprana), los cuales deben diferenciarse del neuroblastoma in situ.
El peso de la suprarenal humana en relación al peso corporal es máximo en la semana 16 de gestación. Al nacimiento el peso combinado de ambas suprarenales es en promedio 10 g, hacia el día 7 se observa una considerable pérdida de peso hasta unos 6 g, bajando a unos 5 g en los 7 días siguientes, luego se mantiene constante hasta los 2 años, comenzando a aumentar luego hasta el peso adulto de unos 13 g (que se obtiene entre los 15 y 20 años). Al nacimiento la corteza ocupa aproximadamente el 80% de la glándula, en las primeras semanas de vida hay una reducción de alrededor del 50% del peso glandular por la regresión de las células de la corteza fetal. En adultos el peso promedio de las suprarenales individualmente es de 4.15 g. En grandes series ninguna glándula normal pesó más de 6 g, lo cual constituye un límite reconocido para considerar una suprarenal como potencialmente patológica (una vez que se ha removido todo el tejido fibroadiposo periglandular). Estos valores se refieren a individuos sanos, en pacientes con enfermedades crónicas o subagudas, o con enfermedades debilitantes prolongadas, el peso de las suprarenales tiende a ser mayor. Este incremento de peso se atribuye al estrés de la patología subyacente y el efecto estimulante prolongado de la ACTH.
En la suprarenal humana adulta pueden identificarse 3 porciones: cabeza, cuerpo y cola. La mayoría de la médula se encuentra en la cabeza, con una pequeña parte en el cuerpo. La cola está compuesta exclusivamente por tejido cortical. El cociente cortico-medular en la cabeza es 5:1, 15:1 en el cuerpo e infinito en la cola, el cociente global es de 10:1. Esta proporción importa en el momento de determinar la existencia de hiperplasia medular. A su vez, índices desproporcionadamente bajos indican atrofia cortical. En el adulto normal la corteza mide 1-2 mm de espesor, debe considerarse atrofia cortical con espesores menores de 1 mm. El tejido medular constituye alrededor del 10% del peso de la glándula. Macroscópicamente la corteza es de color amarillento (como todos los tejidos con alto contenido lipídico), con una zona interna más oscura que corresponde a la zona reticular. La médula es de color gris blanquecino y usualmente no puede distinguirse en el recién nacido.
Desde el punto de vista bioquímico la corteza sintetiaza 3 grupos de hormonas esteroideas dependiendo del número de átomos de C en su molécula:
Esteroides C21, corticoesteroides como cortisol y corticosterona
Esteroides C19, andrógenos
Esteroides C18, estrógenos.
Es decir que entre el principal determinante sexual sólo existe un átomo de C y uno de H de diferencia, un hecho llamativo teniendo en cuenta las diferencias en otros planos.
Los glucocorticoides (principalmente cortisol) se sintetizan en las zonas fascicular y reticular de la corteza; los mineralocorticoides (el más importante la aldosterona) se sintetizan en la zona glomerular; los esteroides sexuales se sintetizan en la zona reticular principalmente y en menor grado en la zona fascicular.
Las células cromafines medulares sintetizan y secretan catecolaminas (principalmente adrenalina).
A diferencia de la médula, donde su producto de secreción (catecolaminas) se almacena dentro del citoplasma celular, en la corteza sólo una pequeña cantidad de hormonas esteroideas se encuentra en el citoplasma de las células corticales. En dichas células se encuentran grandes cantidades de colesterol citoplásmico, el precursor de las hormonas corticales que se forman por la acción de una serie de hidroxilaciones enzimáticas que se encuentran bajo el control de la ACTH hipofisaria.
Durante toda la vida fetal la cantidad de tejido cromafín medular es escasa en comparación con las localizaciones extraadrenales, en particular con las colecciones de células cromafines descritas por Zuckerland. Dichas colecciones (denominadas órganos de Zuckerland) sufren involución espontánea luego del nacimiento, encontrándose solamente pequeñas colecciones microscópicas en el adulto.
No existe ningún síndrome de deficiencia atribuible a la ausencia de médula suprarenal, en contraste la corteza suprarenal es esencial para la vida. La capacidad de reserva funcional de la corteza es muy grande, necesitándose una pérdida de más del 90% de tejido cortical para el desarrollo de una insuficiencia.
Variaciones anatómicas
Tejido suprarenal accesorio o heterotópico puede encontrarse en cualquier lugar desde el abdomen superior a topografías a lo largo de las líneas de descenso de las gónadas, debido a la cercana relación embriológica entre el primordio suprarenal y las estructuras gonadales.
Se ha descrito fusión y adhesión de las suprarenales, además unión a riñón o hígado.
CAMBIOS REACTIVOS
Alteraciones vinculadas al estrés
El estrés fisiológico agudo o prolongado puede activar el eje hipotálamo-hipofiso-adrenocortical, con aumento de la producción y acción de la ACTH y estimulación de la producción de glucocorticoides. El peso individual o combinado aumenta luego de 2-4 días después del inicio de la estimulación de la ACTH, pudiendo duplicarse el peso. El contenido lipídico está disminuido y a la sección la corteza aparece homogeneizada, color gris pardusco. Esto representa la conversión de las células fasciculares normales, ricas en lípidos, a células con citoplasma compacto, eosinófilo, con pocos lípidos. Esta transformación a células compactas simula una expansión de la zona reticular. La disminución lipídica observada en adultos es usualmente parcheada o focal, mientras que en niños el patrón de conversión tiende a ser más difuso. Un patrón de disminución lipídica focal ha sido descrito como "reversión lipídica", donde el lípido está ausente o disminuido en el sector externo de la corteza, es escaso en la zona reticular y prominente en la zona fascicular, puede ser confundido con hiperplasia de la zona glomerulosa. Sugiere recuperación del estrés con relipidización gradual de las zona fascicular internas. La disminución del contenido lipídico puede acompañarse de focos de degeneración tubular, los que se observan como transformación de los cordones sólidos de la corteza externa en estructuras tubulares, a veces con células necróticas.
Sobrecarga de Hierro
El exceso de hierro observado en condiciones como hemocromatosis primaria o transfusiones puede llevar a considerables depósitos de hemosiderina en la corteza externa, particularmente en la zona glomerulosa. En algunos casos de hemocromatosis y talasemia mayor se ha observado disfunción hipotálamo-hipofisaria. Clásicamente se observan acúmulos de hemosiderina intracitoplásmicos.
Efectos de dorgas, agentes citotóxicos y radiación
El DDT y algunos derivados producen efecto citotóxico selectivo en las células fasciculares. El ketoconazol puede causar, a grandes dosis, bloqueo de la síntesis de corticosteroides. La suramina también puede causar insuficiencia supararenal.
Luego de radioterapia se ha visto fibrosis hialina lineal de la zona reticular, probablemente debida a daño del plexo vascular reticular.
Citomegalia adrenal
Es un proceso focal o difuso restringido a las células de la corteza fetal, el cual muestra agrandamiento celular y nuclear con hipercromasia, pueden verse vacuolas intranucleares por invaginación citoplásmica, no se observan mitosis. Este hallazgo afecta aproximadamente 3% de los recién nacidos.
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Alrededor del 85% de los casos son esporádicos, con una incidencia aproximada de 1 en 13000 nacidos vivos. También se lo conoce como síndrome EMG (Exómfalos, Macroglosia, Gigantismo). Las suprarenales están típicamente agrandadas (con peso combinado de hasta 16 g). La médula se encuentra normal o hiperplásica. En 7.5% se asocia un tumor intraabdominal maligno, usualmente nefroblastoma o carcinoma cortico-suprarenal.
ALTERACIONES ADRENOCORTICALES CONGENITAS y HEREDITARIAS
ANENCEFALIA
Es una severa alteración del desarrollo de las estructuras derivadas del tubo neural anterior, incompatible con la vida. Se observa una agenesia de gran parte del cerebro y la bóveda craneana, con distorsión de la silla turca. La hipófisis es raramente identificable en la macroscopía, aunque puede encontrarse algo de tejido hipofisario microscópicamente. Las suprarenales suelen estar marcadamente reducidas, con peso combinado de menos de 1 g. La corteza fetal es una banda delgada y la corteza adulta mide unos 0.3 mm de espesor.
ADRENOLEUCODISTROFIA
Es una alteración de los peroxisomas, con una disminución de la capacidad de oxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga (de 24 a 30 átomos). El material lipídico se acumula en forma de ésteres de colesterol.
El espectro clínico es complejo. Las formas neonatales y juveniles se reconocen por un proceso desmielinizante, degenerativo, con atrofia de la corteza suprarenal, e hipofunción variable de la glándula. En la mayoría de los casos las alteraciones neurológicas preceden las evidencias clínicas o de laboratorio de alteración suprarenal. Las glándulas muestran reducción de tamaño, con células corticales de aspecto "balonado" o estriado.
HIPOPLASIA ADRENAL CONGENITA
Existen 2 variantes: un tipo raro de glándulas "en miniatura" que afecta ambos sexos y muestra glándulas reducidas pero de arquitectura relativamente normal, y un tipo más común citomegálico con patrón de herencia ligado al cromosoma X.
DEFICIENCIA FAMILIAR de GLUCOCORTICOIDES (Síndrome de insensibilidad a la ACTH)
Es un desorden raro que afecta ambos sexos, al parecer relacionado a un defecto primario de la corteza suprarenal con secreción disminuida de glucocorticoides y aumento secundario de ACTH. Los síntomas suelen presentarse en los primeros 2 años de vida.
DISFUNCION SUPRARENAL en la DEFICIENCIA de GLICEROL QUINASA
Es un trastorno raro caracterizado por la disminución en la secreción de corticoides, con inhibición de la conversión del colesterol a pregnenolona. Se cree ligado al cromosoma X y se manifiesta por síntomas de insuficiencia suprarenal.
HIPOALDOSTERONISMO SELECTIVO
Es una alteración de la función de la zona glomerulosa con anormalidad de la producción de angiotensina II. Se observa una disminución de la secreción de renina en pacientes con falla renal crónica (hipoaldosteronismo hiporeninémico).
HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA
El 90-95% de los casos se deben a deficiencia de 21-hidroxilasa, el 5-8% se deben a deficiencia de 11-beta-hidroxilasa y el resto pueden mostrar deficiencia de 3-beta-deshidrogenasa de hidroxiesteroides, deficiencia de 11-alfa-hidroxilasa o deficiencia de colesterol desmolasa.
Las glándulas muestran agrandamiento 6-8 veces mayor que el normal (10-15 g en niños y hasta 30 g en adultos). El aspecto es cerebriforme con color pardo oscuro. Microscópicamente se observa hiperplasia de la zona fascicular con conversión de las células pálidas a células compactas eosinófilas por disminución del contenido lipídico (por hiperestimulación trófica de la ACTH). El aspecto histológico puede modificarse por la administración exógena de esteroides o en cuadros de deficiencia enzimáticaa de menor severidad.
En casos raros la hiperplasia puede asociarse con neoplasmas corticales (adenomas y carcinomas).
Una rara complicación en hombres jóvenes con hiperplasia es el desarrollo de tumores testiculares, usualmente bilaterales. Microscópicamente recuerdan a tumores de células de Leydig, aunque existen grandes diferencias: dependencia de ACTH, bilateralidad, ausencia de cristaloides de Reinke y comportamiento benigno.
INSUFICIENCIA DE LA CORTEZA SUPRARENAL
Enfermedad de Addison Idiopática (autoinmune)
Es una expresión de adrenalitis autoinmune que puede asociarse a síndormes autoinmunes poliglandulares tipo I y II.
Las suprarenales son típicamente pequeñas, a veces difíciles de identificar. Microscópicamente la corteza es delgada y puede ser discontinua, con pequeños islotes corticales entremezclados con acúmulos linfo-plasmocitarios. Pueden encontrarse folículos con centro germinal. Las células corticales residuales aparecen agrandadas, con amplio citoplasma eosinófilo compacto y ocasionales seudoinclusiones nucleares.
En individuos sin signos de insuficiencia cortical a menudo se encuentran áreas focales de "adrenalitis", lo que se ha asociado a inflamaciones intraabdominales como la pielonefritis crónica.
Enfermedad de Addison Secundaria
Tuberculosis suprarenal
Es la causa histórica más común de insuficiencia suprarenal, aunque su incidencia ha disminuido por el control de la enfermedad, no obstante pude esperarse un aumento de los casos debido al rebrote de la infección y el déficit de medidas de control sanitario.
Las suprarenales muestran agrandamiento bilateral con necrosis caseosa difusa y pocos granulomas tuberculoides clásicos.
Histoplasmosis suprarenal
En casos de histoplasmosis generalizada aproximadamente el 82% de los pacientes muestran compromiso adrenal y alrededor del 7% enfermedad de Addison.
La necrosis caseosa extensa es común. Se describen 3 patrones de compromiso: macrófagos sinusoidales aislados conteniendo microorganismos, agregados focales de macrófagos con organismos citoplásmicos, y perivasculitis extracapsular asociada con necrosis.
Se han informado otras infecciones micóticas como causa de enfermedad de Addison: blastomicosis, coccidiomicosis y criptococosis.
Amiloidosis
Es una causa inusual. La forma secundaria es la que se asocia con extenso compromiso cortical. Se observan depósitos homogéneos de material eosinófilo entre las columnas y cordones de células corticales, con atrofia secundaria de las zonas fascicular y reticular. En la amiloidosis parimaria el depósito es en las paredes arteriolares.
Metástasis
En casos de carcinoma el compromiso suprarenal es bastante común, especialmente en autopsias, pero pocos pacientes muestran una enfermedad de Addison en vida. Pulmón, estómago y colon son los primarios más comunes.
SIDA
El citomegalovirus muestra un característico tropismo por las suprarenales. En autopsias de pacientes con SIDA se ha identificado hasta en 50% de los casos. Algunos de estos casos mostraron insuficiencia suprarenal terminal. Sin embargo la extensión de la necrosis es de alrededor del 70% de la glándula, menos de la observada en insuficiencias crónicas. En casos de SIDA debe considerarse también la tuberculosis y la infección por Pneumocystis.
Adrenalitis Herpética
Se ha descrito la infección del recién nacido por Herpes simplex. Las glándulas muestran focos de necrosis coagulativa bien demarcados con escasa respuesta inflamatoria. En la mayoría de los casos se observan signos de infeción viral: multinucleación e inclusiones intranucleares.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Clásicamente se asocia a sepsis meningocóccica pero puede verse vinculado a sepsis por H. influenzae y S. pneumoniae. El curso puede ser rápidamente fatal. Las glándulas no están particularmente agrandadas pero muestran congestión y hemorragia que puede alcanzar el conectivo periglandular. Se encuentran trombos de fibrina intravasculares y hemorragia intraparenquimatosa con necrosis.
Hemorragia suprarenal
Puede ser complicación de la anticoagulación o trombosis de las venas adrenales o renales. En neonatos puede asociarse a parto dificultoso, asfixia, sepsis, bradicardia y alteraciones hemorrágicas.
La formación de hematomas se observa en pacientes recuperados, puede resolverse, calcificarse, quistificarse o constituir un absceso.
Calcificación
Usualmente focal, se asocia a parto traumático, sepsis, toxoplasmosis congénita e infección viral
Enfermedades de depósito lisosomal
Alteraciones suprarenales pueden verse en la enfermedad de Wolman y la enfermedad de Niemann-Pick.
Las zonas fascicular interna y reticular están reemplazadas por células de amplio citoplasma vacuolado junto a espículas de colesterol.
Metaplasia Tecal Ovárica
Es un hallazgo microscópico focal que recuerda al estroma ovárico.
HIPERPLASIA CORTICAL E HIPERFUNCION ADRENOCORTICAL
La Hiperplasia supararenal puede ser nodular, difusa o mixta. El rango morfológico es amplio. No siempre se asocia hiperfunción al cuadro hiperplásico, de hecho la glándula nodular sin hipercorticalismo es la alteración más común encontrada por radiólogos y patólogos.
Nódulo(s) incidental(es) - La incidencia precisa de esta condición es difícil de determinar debido a la ausencia de una definición morfológica universalmente aceptada. La definición de nódulo se superpone entre diferentes autores a la de adenoma.
El término suprarenal nodular define a un aumento del tejido cortical con la edad y estados hipertensivos, sin hiperfunción. La nodularidad suele ser bilateral, aunque con disparidad en el peso de cada glándula. Los nódulos están compuestos de células pálidas cargadas de lípidos, similares a las de la zona fasciluar.
Se han encontrado nódulos de entre 1 mm y 1.5 cm de diámetro, color pardo oscuro o negro, usualmente compuestos por células de zona reticular con citoplasma compacto con gránulos de pigmento. Deben diferenciarse del adenoma "negro". El pigmento corresponde e neuromelanina y lipofucsina.
HIPERFUNCION CORTICAL CON HIPERCORTISOLISMO
Hipercortisolismo hipofisodependiente (Síndrome de Cushing)
Existen 4 causas básicas de S. de Cushing no iatrogénico:
1. Hiperproducción de ACTH (60-70% de los casos adultos)
2. Tumores secretantes (adenoma o carcinoma, 17-25% de casos)
3. Producción ectópica de ACTH (15-16% de casos) o factor liberador de corticotropina
4. Hiperplasia adrenocortical
La incidencia real de cada grupo depende del grupo etáreo considerado, por ej en niños menores de 8 años la causa mayor de S. de Cushing son los tumores.
La hiperproducción de ACTH se debe a micro o macro adenomas corticotropos de la hipófisis, raramente se asocia a hiperplasia adenohipofisaria. El agrandamiento suprarenal es modesto (6-12 g de peso individual), puede verse cierto grado de nodularidad. El espesor cortical suele ser mayor de 2 mm, principalmente por aumento de la zona fascicular, con células compactas en el área interna, y a veces extensión a la grasa periadrenal. La zona glomerulosa es difícil de identificar.
En casos prolongados puede verse una hiperplasia macronodular.
La producción ectópica de ACTH se debe a tumores extrahipofisarios: carcinoide bronquial, carcinoma de pulmón, tumores endócrinos pancreáticos, carcinoma medular de tirioides, carcinoide tímico y adenocarcinoma ovárico. El agrandamiento suprarenal es simétrico (10-15 g cada una). La hiperplasia cortical es difusa con compactación de los citoplasmas celulares de las zonas reticular y fascicular.
La enfermedad nodular pigmentada adrenocortical primaria es una causa rara de S. de Cushing, el término no se refiere a ningún proceso patogénico particular. Las adrenales están agrandadas con nódulos pigmentados dispersos de menos de 5 mm, la corteza interpuesta puede estar atrófica (menos de 1mm) o hiperplásica. Los nódulos se encuentran en la zona reticular. Las células en los nódulos tienen citoplasma compacto con cantidades variables de pigmento oscuro. Se han descrito diversas asociaciones lesionales de esta enfermedad.
La hiperplasia macronodular suele mostrar agrandamiento adrenal marcado. Es una causa infrecuente de S. de Cushing. El peso combinado de las glándulas puede llegar a 60-80 g. La macronodularidad es prominente con compresión de la médula. Las células nodulares tienen citoplasma rico en lípidos.
El síndrome MEN tipo I puede mostrar suprarenales con adenomas, adenomas miliares o hiperplasia nodular. Los casos con hipercorticalismo son raros.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Existen por lo menos 5 tipos diferentes:
1. Adenoma adrenocortical productor de aldosterona (Síndrome de Conn)
2. Hiperaldosteronismo idiopático con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa
3. Carcinoma adrenocortical
4. Hiperaldosteronismo tratable por glucocorticoides (autosómica dominante)
5. Grupo indeterminado
Las glándulas no tumorales rara vez son analizadas por el patólogo. 15-35% corresponden al grupo 2. Este grupo puede subdividirse en diferentes categorías: Hiperplasia sin nódulos, Hiperplasia con micro y macronódulos y Zona glomerulosa de aspecto normal con micronódulos.
Desde un punto de vista genérico la macroscopía puede ser normal o con un peso mayor del normal y micro o macronódulos. Debe pensarse siempre si los nódulos son consecuencia o causa de la hipertensión. La arteriopatía capsular puede originar nódulos corticales en añosos. La hiperplasia de la zona glomerulosa puede ser focal o difusa, con cambios variables en diferentes áreas de la glándula lo que obliga a un estudio amplio.
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO
La activación del eje renina-angiotensina puede verse como respuesta fisiológica a alteraciones electrolíticas o de volumen. El hiperaldosteronismo se ve en depleción de Na, deshidratación severa, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y raramente en tumores de células yuxta-glomerulares. Se ha descrito hiperplasia de la glomerulosa en pacientes con fibrosis quística.
NEOPLASIAS ADRENOCORTICALES
ADENOMA con S. de Cushing
Usualmente pesan menos de 50 y miden 3-4 cm de diámetro. Ocasionalmente se ven casos de más de 100 g. Macroscópicamente están bien circunscritos o incluso encapsulados (aunque microscópicamente se observa una seudoencapsulación por compresión del conectivo adyacente), el color es variable (amarillo homogéneo o variable con áreas oscuras). Puede verse cambio degenerativo focal, pero la hemorragia y necrosis confluentes son inusuales, debiendo sospecharse malignidad en estos casos. Histológicamente las células neoplásicas tienen citoplasma pálido, rico en lípidos, son similares a las células de la zona fascicular. Frecuentemente se mezclan células compactas. Los núcleos son regulares, vesiculares con nucléolo pequeño. El patrón de crecimiento es variable: en nidos, alveolar, trabecular o cordonal. Pueden verse focos de metaplasia adiposa o mielolipomatosa.
La correlación clínica es fundamental para la diferenciación con macronódulos no hiperfuncionantes o adenomas asociados a otros síndromes endócrinos. La atrofia de la corteza adyacente o contralateral es una indicación confiable de hipercortisolismo.
ADENOMA con Hiperaldosteronismo (Síndrome de Conn)
También se denominan "aldosteronomas". 92% son unilaterales y solitarios, el resto múltiples pero unilaterales. La mayoría son pequeños, menos de 3 cm de diámetro. Bien delimitados. Color amarillo anaranjado homogéneo. A veces con cambio degenerativo focal.
Histológicamente el borde es expansivo sin encapsulación. Patrón alveolar o en nidos, con cordones y trabéculas anastomosadas. Núcleos vesiculares con leve irregularidad. El citoplasma es de tipo zona fascicular o más compacto, eosinófilo (tipo zona reticular), son comunes las células de tipo "transicional" o "híbrido". Son características las inclusiones citoplásmicas eosinófilas, laminadas, rodeadas por un halo claro, ricas en lípidos, solitarias, de 2 a 12 µm o mayores.
ADENOMAS "negros" funcionales
Los adenomas pigmentados son infrecuentes. La mayoría se asocian a S. de Cushing pero hay casos con hiperaldosteronismo. El diagnóstico diferencial macroscópico es con hematomas suprarenales o hemorragia, neoplasmas corticales hemorrágicos o melanoma (metastásico o primario). El diámetro promedio es de 2.5 cm. Usualmente están compuestos por células compactas con cantidad variable de pigmento pardo o dorado (lipofucsina). La arquitectura es similar a otros adenomas.
ADENOCARCINOMA CORTICO-SUPRARENAL
Es un tumor raro que puede verse a cualquier edad, con picos en las primeras 2 décadas y 5°-6° décadas. La hiperfunción endócrina es común, con S. de Cushing o S. de Cushing junto a virilización o exceso de mineralocorticoides. 25% de los casos se presentan con metástasis.
Macroscópicamente los pesos promedio son de 705 a 1210 g, pero pueden verse tumores de hasta 3 kg. Se considera que lesiones de 50 g o menos tienen un comportamiento benigno, mientras de 100 g o más son malignas. Aunque existen excepciones y no debe basarse un diagnóstico de benignidad o malignidad exclusivamente en el peso. El aspecto es de un tumor con gruesas lobulaciones, firme, al corte con necrosis, hemorragia y áreas quísticas. La mayoría de los tumores grandes son "macroscópicamente malignos".
Histológicamente el patrón puede ser trabecular, alveolar o difuso. El patrón de amplias trabéculas anastomosadas es característico, con gruesas columnas celulares interconectadas y separadas por espacios vasculares ectásicos elongados. Las células muestran citoplasmas ricos en lípidos o más densos entremezclados. El pleomorfismo nuclear puede ser prominente o mínimo. Las mitosis suelen estar presentes. En casos típicos se ve invasión vascular, capsular e incluso a tejidos adyacentes.
Los criterios de malignidad son: peso mayor de 100 g, presencia de necrosis, hemorragia y trabeculaciones, atipía citológica marcada y más de 6 mitosis en 50 campos de mayor aumento. Como en la mayoría de los tumores endócrinos el diagnóstico de malignidad no puede basarse en un criterio único sino en la combinación de diferentes aspectos. La presencia de invasión vascular es un elemento definitivo para el diagnóstico de malignidad.
Existe un grupo de lesiones (pequeño pero significativo) en el cual es extremadamente difícil predecir el comportamiento biológico.
La mayoría de los casos son altamente malignos con estadio avanzado al diagnóstico. La mayoría mueren en 12 meses luego del diagnóstico. Las metástasis más comunes son en pulmón e hígado. En algunas series los tumores de alto grado (con más de 20 mitosis en 50 campos de gran aumento) tienen una menor sobrevida (14 meses) que los de bajo grado (sobrevida de 58 meses).
HIPERPLASIA DE LAMEDULA SUPRARENAL
El caso típico se ve en el síndrome MEN tipo 2, donde se considera precursora del feocromocitoma. El diagnóstico de hiperplasia en ausencia de síndrome MEN se reserva para casos de clínica sugestiva de feocromocitoma, en donde la anatomía patológica no encuentra tumor.
Los criterios diagnósticos son: aumento del peso glandular con expansión nodular o difusa del sector medular; disminución global de la relación corteza/médula; aumento del peso y/o volumen calculado de la médula.
La distinción entre feocromocitoma e hiperplasia nodular es arbitraria, para algunos con más de 1 cm de diámetro ya constituye un tumor.
FEOCROMOCITOMA
El 90% o más de los casos son esporádicos. Los síntomas son característicos, pero hay casos con clínica muy imprecisa.
Macroscópicamente los casos esporádicos son unilaterales y solitarios. Bien circunscritos. El peso es muy variable con un promedio de 100 g. La mayoría de 3-5 cm de diámetro. Al corte firmes, color gris rojizo, pueden verse cambios degenerativos.
Microscópicamente el patrón de crecimiento puede ser cordonal, trabecular, alveolar, difuso o sólido. En ocasiones se ve un componente fusocelular fascicular. La vascularización es prominente. Las células individuales son poligonales, con citoplasma eosinófilo pálido y microgranular que a veces es más basófilo (similar a las células cromafines). El pleomorfismo nuclear es variable, en general leve pero pueden encontrarse formas atípicas, la irregularidad nuclear es mayor que en adenomas corticales. En alrededor del 45% de los casos se ven glóbulos hialinos intracitoplásmicos y en 1/3 se ven seudoinclusiones intranucleares. Pueden verse células ganglionares o neuronas entremezcladas, en 5% se ve una población "compuesta", con elementos endócrinos y neurales.
Existen formas benignas y malignas. El único elemento que pemite definir la malignidad es la presencia de metástasis. Por lo cual algunos trabajos sugieren considerar a todos los feocromocitomas como potencialmente malignos.
NEUROBLASTOMA y GANGLIONEUROBLASTOMA
El neuroblastoma es el tumor maligno más común en niños menores de 1 año. En el grupo pediátrico ocupa el 2° lugar entre los tumores sólidos (luego de los tumores del sistema nervioso central). La edad pico al diagnóstico es de 2 años, más del 50% se ven en menores de 1 año.
Macroscópicamente es una masa pequeña ovoide o un gran tumor multinodular. Al corte se ven áreas de necrosis, hemoragia y grandes nódulos y lobulaciones. Son blandos, encefaloides, amarillentos.
Microscópicamente el neuroblastoma es el prototipo de los tumores de células pequeñas, redondas y azules. El patrón morfológico forma un continuo desde el neuroblastoma indiferenciado al ganglioneuroblastoma. A menudo se ve un patrón lobular mal definido con finos septos fibrovasculares y células individuales separadas por material fibrilar pálido (procesos neuríticos). Son características las rosetas de Homer-Wright, agrupaciones celulares que rodean material eosinófilo pálido. Los neuroblastos indiferenciados tienen núcleos pequeños, ovoides o redondeados, hipercromáticos. Mayores grados de diferenciación muestran células de aspecto ganglionar o neuronal, con núcleo excéntrico con nucléolo prominente. En el ganglioneuroblastoma hay una clara diferenciación celular ganglionar.
Clásicamente existen grupos histológicos de pronóstico favorable y desfavorable de acuerdo al componente estromal del tumor y el grado de diferenciación.
El estadio al diagnóstico es el factor pronóstico fundamental.
Existe el llamado neuroblastoma in situ, colecciones de neuroblastos encontradas en autopsias. No es una entidad universalmente aceptada.
El neuroblastoma debe diferenciarse de otros tumores de la infancia con morfología superponible: rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing/PNET, y linfoma maligno.
GANGLIONEUROMA
Es un tumor benigno completamente diferenciado que suele verse en mediastino posterior, sólo 10-15% de los casos se originan en suprarenales.
Son tumores firmes, elásticos, bien circunscritos, gris blanquecinos, sin hemorragia ni necrosis.
Histológicamente se ve una mezcla de células de Schwann y células ganglionares maduras, con patrones variables de organización. La presencia de áreas neuroblásticas tiene importancia pronóstica.
LESIONES MISCELANEAS
QUISTES
Se ven en 5°-6° décadas, menos del 5% en la infancia. Existen 4 tipos: endoteliales (45%), seudoquistes (39%), epiteliales (9%) y parasitarios. El diagnóstico diferencial más importante es con neoplasias quistificadas.
MIELOLIPOMA
Inusuales en menores de 30 años. Circunscritos. Compuestos por elementos hematopoyéticos de las 3 series entremezclados con tejido adiposo maduro.
LINFOMA MALIGNO, MELANOMA, TUMORES MESENQUIMALES
Son inusuales pero deben tenerse presentes.
METASTASIS
Consideradas por unidad de peso las suprarenales son el órgano más frecuentemente comprometido por metástasis. Pulmón y mama los primarios más comunes.