TUMORES de PARTES BLANDAS

TUMORES MALIGNOS (sarcomas)

Dr. JUAN JOSE BARCIA, HOSPITAL MACIEL, CICLIPA II.
DIAGNOSTICO

La evaluación microscópica de los sarcomas en secciones coloreadas con H-E suele ser suficiente para realizar el diagnóstico y a efectos de establecer una conducta terapeútica. No obstante un diagnóstico de línea celular preciso, especialmente en tumores pobremente diferenciados, requiere del uso de técnicas complemementrias: coloraciones diferenciales, histoquímica, inmunohistoquímica y, en casos aislados microscopía electrónica. A pesar de todo lo antedicho se estima que aproximadamente un 10% de los sarcomas no puede ser clasificado dentro de un subtipo específico.

GRADACION

Desde el punto de vista patológico es fundamental establecer el grado histológico de la lesión. Habitualmente se utilizan 2 sistemas, uno con 2 grados (alto y bajo); y otro con 3 grados (bajo, intermedio y alto). En muchos centros el tratamiento se basa en el primero, aunque otros se basan en el segundo o, dicho de otra forma, los norteamericanos prefieren un sistema de 2 grados y los europeos (reunidos en la EORTC) uno de 3. Las ventajas de un sistema de 2 grados es que las decisiones terapeúticas son mucho más simples. Por otro lado un sistema de 3 grados refleja mucho mejor el espectro morfológico y de comportamiento biológico de los sarcomas.
Los criterios empleados en la asignación del grado incluyen: grado de celularidad, grado de pleomorfismo, actividad mitótica y presencia y extensión de la necrosis.
A pesar de la importancia reconocida de la gradación algunos autores niegan que el grado histológico tenga importancia en la predicción del comportamiento y la sobrevida, especialmente cuando se consideran otros factores (particularmente el tamaño de la lesión). Sin embargo análisis multivariados no apoyan este punto de vista.

SUBTIPO

Los sarcomas se clasifican de acuerdo a la línea de diferenciación celular que muestren.
El establecimiento del grado de diferenciación en un sarcoma puede ser particularmente problemático. En cualquier tumor el grado de diferenciación se obtiene por la comparación del tejido neoplásico con su contraparte normal, diferenciada, no neoplásica. En partes blandas la lesión debe compararse con tejidos adultos, tejidos embrionarios o en algunos casos (por ej. sarcoma sinovial bifásico) no existe referencia normal posible. La expresión de marcadores de línea celular o ultraesructura es considerada por algunos como la única herramienta posible para establecer un perfil de diferenciación, aunque por este método aún no hay un esquema que permita obtener un grado de diferenciación.

CARACTERISTICAS GENERALES

Los sarcomas de partes blandas son infrecuentes. Tomando en conjunto los localizados en partes blandas y en órganos internos constituyen aproximadamente el 1% de todos los tumores malignos.
Existe una leve preponderancia del sexo masculino.
Pueden presentarse en cualquier edad, y algunos subtipos muestran una asociación específica con determinadas edades.
La mayoría surgen de novo. El único factor etiológico reconocido es la radiación ionizante. Aproximadamente 1-3% de los pacientes sometidos a radioterapia desarrollan un sarcoma en un plazo de 5-15 años.
Varias alteraciones genéticas específicas se asocian al desarrollo de sarcomas y subtipos específicos.

FIBROSARCOMA

Lesión rara (menos del 10% de los sarcomas) compuesta por células malignas de aspecto fibroblástico.
El diagnóstico se realiza luego de la exclusión de otros sarcomas fusocelulares (por ej. sarcoma sinovial monofásico, schwannoma maligno, rabdomiosarcoma de células fusiformes).
Muchos casos se ven post-RT.
La sobrevida global a 5 años es de 40-50%, aunque mayor en lesiones de bajo grado.
La morfología es muy característica. Haces y fascículos largos de células fusiformes, ordenados, a menudo con un patrón en "esqueleto de arenque". Las lesiones de bajo grado deben diferenciarse de fibromatosis. Los de alto grado deben diferenciarse de Histiocitomas Fibrosos Malignos.
Subtipos: sarcoma fibro-mixoide de bajo grado, fibrosarcoma infantil, fibrosarcoma inflamatorio (tumor miofibroblástico inflamatorio).

DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANTE

Es un tumor de malignidad intermedia (o bajo grado de malignidad).
Se ve en adultos jóvenes con una masa cutánea, uni o multinodular, con mayor frecuencia en tronco.
Histológicamente se ven células fusiformes en un patrón estoriforme muy bien desarrollado. Las células muestran leve pleomorfismo y raras mitosis. El patrón de crecimiento infiltrativo en tejidos profundos es característico. La resección incompleta lleva a la recurrencia y en 5% se ven metástasis.
Variantes: Dermatofibrosarcoma protuberante pigmentado (tumor de Bednar), fibroblastoma de células gigantes,
El histiocitoma fibroso angiomatoide y el tumor fibrohistiocítico plexiforme son lesiones superficiales de bajo grado de malignidad.

HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO (HFM)

Actualmente es uno de los subtipos más común de sarcoma. Compuesto por células de aspecto fibroblástico e histiocítico. Los marcadores de diferenciación histiocítica-macrofágica suelen ser inconstantes o negativos. El único marcador constante es la vimentina. Esta ausencia de marcadores específicos determina que su diagnóstico sea de exclusión (incluyendo la exclusión de carcinomas pleomórficos, melanomas y linfomas).
Existen 4 subtipos histológicos:
HFM estoriforme-pleomórfico.- tipo más común, se ve en adultos mayores a nivel de extremidades o retroperitoneo, es el sarcoma post-RT más frecuente. Compuesto por sábanas y fascículos cortos fusocelulares o poligonales, pleomórficas y con numerosas mitosis.
HFM mixoide.- segundo tipo en frecuencia. Se ve un componente mixoide en más del 50% del tumor asociado a sectores similares al anterior.
HFM de células gigantes.- no difiere clínicamente del estoriforme-pleomórfico. Compuesto por una mezcla de células fusiformes, redondeadas y gigantes multinucleadas (es un subtipo discutido).
HFM inflamatorio.- áreas de tipo estoriforme-pleomórfico con zonas hipocelulares con infiltrado histiocítico y granulocítico. Es raro y más frecuente en retroperitoneo.

LIPOSARCOMA (LPS)

Está entre los más comunes (si no el más común) de los sarcomas. Aproximadamente el 20% de todos los sarcomas. Son casi exclusivos del adulto. Generalmente son profundos, aunque hay formas subcutáneas y superficiales.
Se reconocen 3 subgrupos mayores:
LPS bien diferenciado (incluyendo variantes adipocítica, esclerosante, inflamatoria, fusocelular y desdiferenciada). Muestra cromosmas en anillo o largos derivados del cr 12. Muy parecido al lipoma. Se ve en estremidades y retroperitoneo. No dan metástasis por lo que algunos prefieren denominarlos como "lipomas atípicos". Se encuentran lipoblastos en número variable, especialmente en el intersticio. El tipo desdiferenciado combina áreas bien diferenciadas con áreas de tipo pleomórfico o fusocelular de alto grado.
LPS mixoide y de células redondas (mixoide pobremente diferenciado). Muestra translocaciones recíprocas entre los cromosomas 12 y 16. Es el tipo más común. Se ven células tumorales pequeñas en un fondo mixoide junto a una fina red vascular plexiforme. Se encuentran lipoblastos uni o multivacuolados. La forma de células redondas se considera una desdiferenciación del tipo mixoide (o su contraparte de alto grado o poco diferenciada). Se ven áreas de células redondas primitivas pequeñas con alta N/C y áreas lipoblásticas. Debe diferenciarse de otras lesiones de células redondas.
LPS pleomórfico. Con cariotipo complejo. Extremidades y retroperitoneo de ancianos. Agresivo y con potencial metastásico considerable. Se ven células pleomórficas, atípicas, multinucleadas, con vacuolización variable. Recuerda al HFM excepto por la diferenciación lipoblástica.
En cualquier subtipo el elemento diagnóstico clave es el hallazgo de lipoblastos en cualquiera de sus variantes morfológicas.

ANGIOSARCOMA

Es un grupo clínicamente heterogéneo de sarcomas de partes blandas con diferenciación endotelial.
Se dividen en 5 grupos clínicos según la topografía y forma de presentación:
Tumores cutáneos sin linfedema preexistente (Angiosarcomas del anciano)
Tumores cutáneos en extremidades con linfedema preexistente
Angiosarcomas mamarios
Angiosarcomas profundos.
Son neoplasias inusuales. La morfología de todos los subtipos muestra un amplio rango de diferenciación. Los bien diferenciados muestran canales vasculares cortos, anastomosados, con contenido sanguíneo, revestidos por células endoteliales atípicas, a veces con disposicón papilar. Los menos diferenciados pueden tener sábanas sólidas de células de aspecto indiferenciado que obligan a considerar un carcinoma o un linfoma.
A menudo el diagnóstico requiere de la confirmación inmunohistoquímica de la diferenciación endotelial.
El angiosarcoma epiteliode es una variante de diagnóstico particularmente difícil.

El sarcoma de Kaposi y sus variantes es una proliferación vascular maligna y fusocelular de piel, partes blandas u órganos internos. Muestra un espectro evolutivo de cambios morfológicos.

LEIOMIOSARCOMA

El tipo de partes blandas se observa en piel, partes blandas profundas y retroperitoneo.
Histológicamente muestran fascículos que se intersectan oblicua o perpendicularmente, con células fusiformes de núcleos elongados de extremos romos, con pleomorfismo variable. La actividad mitótica varía, hay que considerar la topografía de la lesión.
La variante eptelioide es más común en tracto gastrointestinal.

RABDOMIOSARCOMA

Existen 5 tipos clínico-patológicos:
Embrionario.- es el más común. El pico de incidencia es en la infancia. La topografía más frecuente es en órganos urogenitales. Histológicamente se ve una mezcla de células redondas indiferenciadas con rabdomioblastos en proporción variable. El grado de diferenciación rabdomioblástica tiene cierta relación con el pronóstico. La documentación de diferenciación muscular estriada por inmunohistoquímica es necesaria para el diagnóstico.
Botrioide.- Mayoritariamente en niños pero hay casos en adultos. Afecta tracto urogenital presentándose como una masa polipoide, hay casos en otras topografías. Histológicamente se ven células indiferenciadas redondas y fusiformes junto a rabdomioblastos. El estroma es mixoide.
Fusocelular.- rara variante bien diferenciada con células fusiformes uniformes con aspecto de miotubos. Se ve en infancia, tracto urogenital sitio preferente.
Alveolar.- 10-20% de los casos. Se ve en adolescentes. Extremidades, cabeza y cuello. Pronóstico desfavorable. Se ven nidos de células neoplásicas redondas, indiferenciadas, separadas por septos fibrosos. Aisladas células multinucleadas. Se ven espacios "aveolares" por falta de cohesión celular y degeneración en el centro de los nidos.
Pleomórfico.- Poco común, morfológicamente similar al HFM estoriforme-pleomórfico pero con diferenciación rabdomioblástica documentada.

TUMORES MALIGNOS DE LA VAINA NERVIOSA PERIFERICA

Llamados también schwannoma maligno o neurofibrosarcoma. Menos del 10% de todos los sarcomas. Alrededor del 50% se ven en pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Histológicamente hay varios patrones, puede ser similar al fibrosarcoma (aunque más desordenado), similar al HFM, con componentes heterólogos, o con combinaciones.
Variantes: schwannoma epitelioide maligno, tumor Triton maligno, schwannoma glandular maligno, sarcoma de células claras.


NOTA
Se han excluido numerosas entidades en beneficio de la claridad conceptual. Si tiene dudas ya sabe, comuníquese conmigo: juanbarcia@netscape.net.

ANGIOSARCOMA EPITELIOIDE CUTANEO

Dr Juan J. Barcia
El Angiosarcoma Epiteliode (AE) es una variante morfológica del angiosarcoma, una forma excepcional que compromete usualmente tejidos blandos profundos, aunque se ha informado en piel y otras topografías como suprarrenales y tiroides. Para algunos autores las lesiones cutáneas serían más frecuentes de lo que habitualmente se cree, pero probablemente se las considera como lesiones epiteliales o melanocíticas sin estudiarlas adecuadamente.
El caso a presentar corresponde a una mujer de 55 años con una lesión nodular de miembro inferior izquierdo de menos de 1 año de evolución, la cual es biopsiada.

ESTUDIO HISTOPATOLOGICO:
Se observa epidermis ortoqueratósica, granulosa presente y cuerpo mucoso con acantosis global. En dermis papilar y subpapilar se observa una vasta proliferación dispuesta en trayectos en general sólidos, pero con algunos esbozos luminales y nidos sólidos o con hendiduras de aspecto acantolítico. Las células muestran alta relación N/C, núcleos pleomórficos con cromatina gruesa o vesicular y nucléolo prominente, con alto índice mitótico y frecuentes figuras atípicas, citoplasma de límites poco definidos, inhomogéneo, eosinófilo o anfófilo. Se encuentran células monstruosas multinucleadas, junto a otras pequeñas de aspecto disqueratósico.Estroma denso con abundante infiltrado inflamatorio mononuclear.
En suma: Imagen que plantea un tumor epidermoide aunque muy indiferenciado, por lo cual se recomienda el estudio inmunohistoquímico para definir la lesión.
Estudio Inmunohistoquímico: Se realiza el estudio de marcación para Citoqueratinas de amplio espectro, Vimentina, Proteína S-100, HMB-45, Factor VIII y CD34. El cual muestra positividad en las células neoplásicas para Vimentina (95%), CD34 (95%), Factor VIII (75%), junto a negatividad para Citoqueratinas, Proteína S-100 y HMB-45.
Por lo cual se concluye que la lesión corresponde a un tumor maligno de estirpe mesenquimática con diferenciación endotelial, lo que asociado a la morfología concuerda con un angiosarcoma epitelioide.

CONCLUSIONES

 Los caracteres citológicos del revestimiento endotelial de las estructuras vasculares son el hecho morfológico aislado de mayor importancia para establecer el comportamiento maligno en tumores vasculares.

 Ante una proliferación neoplásica sólida sin patrón morfológico definido, en ausencia de otro tumor primario, deben realizarse técnicas inmunohistoquímicas para concluir el diagnóstico.

 Para el caso de un angiosarcoma, lo ideal es el marcado positivo de por lo menos 2 marcadores de endotelio.