PATOLOGIA de las GLANDULAS PARATIROIDES

Dr. Juan José Barcia. Hospital Maciel. CICLIPA II.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Aumento de la secreción de Hormona Paratiroidea (PTH) y sus efectos:
- aumento de la reabsorción ósea y movilización de Ca desde el hueso
- aumento de reabsorción tubular de Ca y retención renal
- aumento de secreción de 1,25-(OH)2D3
La consecuencia global es una hipercalcemia sostenida.

Manifestaciones clínicas más frecuentes:
- enfermedad renal (55-84% de casos)
- enfermedad ósea (25-35% de casos)
- úlcera péptica (8-10% de casos)
- fatiga/alteraciones mentales (2-8% de casos)
- MEN (0.7-3% de casos)

ETIOLOGIA
- ADENOMA (83%)
- HIPERPLASIA (14.6%)
- CARCINOMA (2.4%) (Se estima que su incidencia real es menor al 1%)

ANATOMIA PATOLOGICA

1.- ADENOMA
Neoplasma en general hiperfuncional, localizado en una (o raramente 2) paratiroides. Vinculados a alteración de la expresión del proto-oncogen PRAD 1. Pueden encontrarse en cualquier localización donde normalmente se encuentren paratiroides normales.
Tamaño variable, la mayoría pesan menos de 1g pero existen casos de hasta 53 g. Recubiertos por la fina cápsula glandular. Al corte sólidos, color naranja oscuro a rojo pardusco con áreas pardas (hemorragia evolucionada) o gris blanquecinas (fibrosis). Puede verse degeneración quística.
Microscópicamente la mayoría están compuestos por nódulos irregulares de células principales, con estroma delicado muy vascularizado y ocasionales islotes adiposos. Pueden verse formaciones seudoacinares y seudoglandulares (como consecuencia de necrosis anóxica en porciones centrales de los nidos), cuya luz contiene material PAS +. Pueden encontrarse cantidades variables de células oxífilas: nidos de tamaño variable, nódulos o adenomas oxífilos puros (3-5%). La clasificación en base a la citología no guarda ninguna corelación clínico-patológica. Está demostrado que todas las células de los adenomas, hiperplasias y glándulas normales derivan de las células principales. Sin embargo las células de los adenomas muestran con mayor frecuencia núcleos mayores, más hipercromáticos y pleomórficos que en las células principales de glándulas normales. Son comunes las células multinucleadas y se ven formas nucleares gigantes (hasta en 10%). Las mitosis son poco frecuentes. El citoplasma de las células principales es levemente eosinófilo, a veces granular o vacuolado. Las áreas hemorrágicas son comunes, y puede verse necrosis (raramente masiva).
El análisis de una única glándula no permite diferenciar entre un adenoma y una hiperplasia, es necesario examinar otras glándulas (por lo menos una segunda paratiroides). Si no se cuenta con tejido paratiroideo adicional sólo puede realizarse un diagnóstico presuntivo de adenoma. La presencia de cápsula o anillo remanente de paratiroides son insuficientes para el diagnóstico de adenoma.

2.- HIPERPLASIA
De Células Principales
Agrandamiento de todas las glándulas paratiroides por proliferación no neoplásica de células principales y sus derivados. Puede verse en formas esporádicas (clínicamente indiferenciables de adenomas) o asociadas a síndromes MEN (tipos 1 y 2ª).
Macroscópicamente el agrandamiento es variable, pueden ser indiferenciables de adenomas, usualmente se ven irregularmente nodulares, firmes, con cápsula lisa. El peso combinado total varía de 150 mg a 10g. El agrandamiento es simétrico en 50% de los casos y asimétrico (con frecuencia una glándula pesa más que el total de las otras) en el otro 50%.
Micrsocópicamente se ven nódulos (patrón nodular), cordones, sábanas (patrón difuso) y folículos de células principales, oxífilas y transicionales. La presencia de pleomorfismo nuclear y células multinucleadas es menos frecuente que en adenomas. En etapas iniciales el compromiso glandular puede ser parcial. El tejido adiposo es escaso.

De Células Claras
Es muy rara (aproximadamente 40 casos reportados). Se observan muy irregulares, raramente nodulares, con frecuentes quistes con contenido claro. Microscópicamente se ve una población predominante de células con límites precisos, citoplasma claro y núcleo hipercromático. El patrón de crecimiento es difuso en la mayoría. No existe asociación familiar.

3.- CARCINOMA
La edad media al diagnóstico son 44.3 años (extremos 13 y 84). La hipercalcemia es más severa que en condiciones benignas, aunque existen casos no funcionales. Pueden verse metástasis a ganglio, pulmón, hígado y hueso (28%) y recurrencias luego de 2 años de la cirugía (1/3), no obstante la causa de muerte más común es la hipercalcemia. El peso promedio de la lesión es 12 g, son firmes, lobulados y fibrosos, son difíciles de separar de tejidos adyacentes pero no suelen invadir directamente. El aspecto clásico es el de un patrón trabecular con gruesas bandas fibrosas conectadas a la cápsula y tejidos vecinos. Las células son mayores que en adenomas, con citoplasma de límites netos, con núcleos uniformes y monótonos (la atipía y anaplasia es inusual y más frecuente en adenomas). La invasión vascular y capsular son elementos diagnósticos. El diagnóstico no debe basarse en un criterio único sino en el conjunto de hallazgos morfológicos y clínicos. La sobrevida no se correlaciona con la histología, edad, sexo, calcemia ni operación realizada.


SEUDOHIPERPARATIROIDISMO

Hipercalcemia e hipofosfatemia causadas por aumento en la secreción de PTH o proteínas PTH-símiles sintetizadas por tumores malignos de origen no paratiroideo. Suele asociarse a carcinoma escamoso, carcinoma de células renales y leucemias T (HTLV-1 +).

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Proliferación de tejido paratiroideo con aumento de la secreción de PTH atribuibles a hipocalcemia causada por enfermedad renal (lo más frecuente), gastrointestinal u ósea.
La morfología es superponible con la adenomas o hiperplasias de células principales.


HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO

Hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario) desarrollada en un individuo con hiperparatiroidismo secundario (hipocalcemia con hiperfosfatemia) demostrado, en ausencia de trasplante renal o diálisis. El diagnóstico es clínico-paraclínico. La morfología glandular es inespecífica, en general hiperplásica.

HIPERCALCEMIA BENIGNA FAMILIAR
Es un trastorno asintomático que se descubre en análisis de rutina. Las paratiroides están mínimamente agrandadas y en la histología levemente hiperplásicas.

HIPOPARATIROIDISMO

Es una condición rara. La causa más común es iatrogénica, post-cirugía tiroidea, resección radical de cuello, cirugía paratiroidea repetida, cirugía traqueal o radioterapia cervical. Otras causas posibles son metástasis, depósito de amiloide o hierro, compromiso granulomatoso (asociado o no a infección), agenesia o disgenesia, enfermedades autoinmunes, enfermedad sistémica y alteraciones genéticas de la síntesis o secreción de PTH. El diagnóstico requiere de la demostración de hipocalcemia con o sin hiperfosfatemia y bajos niveles séricos de PTH.
El hipoparatiroidismo congénito se asocia a diversos síndromes (por ej. S. de DiGeorge, Kenney-Caffey, Barakat o Kearns-Sayre).

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO (Osteodistrofia Hereditaria de Albright)
Se describen 4 subtipos (Tipo Ia, Tipo Ib , Tipo Ic y Tipo II) que se diferencian en base a la alteración molecular de base. Todos muestran hipocalcemia e hipofosfatemia junto a otras alteraciones diversas (cambios fenotípicos, osificación subcutánea, etc.).


ENFERMEDADES NO FUNCIONALES

METASTASIS
Las más comunes son carcinoma de mama, pulmón, riñón y melanoma. Pueden asociarse infrecuentemente a hipoparatiroidismo.

QUISTES
70-80% simulan nódulos tiroideos. Son grandes cavidades revestidas por epitelio aplanado o solamente con pared fibrosa. Deben diferenciarse de la degeneración quística en adenomas.

ENFERMEDAD SISTEMICA
Cualquier enfermedad generalizada puede afectar las paratiroides: infecciones, depósitos, vasculitis, diátesis hemorrágica, etc.