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Saturday, December 06, 2003
Monday, July 07, 2003
VASCULITIS
Dr. Juan José Barcia. Hosp. Maciel. CICLIPA II
Conceptualmente las vasculitis pueden considerarse como la inflamacion de las estructuras vasculares. No obstante esta simplificacion puede conducir a errores en la interpretacion de los fenomenos y cambios que se producen en estos procesos. Por ejemplo, pueden verse infiltrados inflamatorios vasculares o no, pueden expresarse por trombosis aislada, o verse depositos de fibrina sin otras alteraciones, etc. En consecuencia las vasculitis deben considerarse como procesos dinamicos donde pueden verse varios cuadros morfologicos.
Una vasculitis puede estar confinada a un organo aislado (como la piel) o puede afectar múltiples sistemas organicos.
Las vasculitis sistemicas pueden afectar cualquier organo y pueden simular clinicamente muchas enfermedades. Por lo tanto las vasculitis son a menudo consideradas dentro de los diagnosticos diferenciales de varias enfermedades multisistemicas.
La expresion macrscopica e histologica de las vasculitis es limitada. Debido a lo inespecifico de muchos de los cambios morfologicos, y la frecuente superposicion de las manifestaciones clinicas en diferentes tipos de vasculitis, el diagnostico definitivo debe basarse en la correlacion de los hallazgos macroscopicos e histologicos, junto con los datos clinicos, serologicos, microbiologicos e inmunopatologicos.
De acuerdo al mecanismo patogenico implicado las vasculitis pueden clasificarse en:
VASCULITIS POR INFECCION DIRECTA DE LA PARED VASCULAR (bacteriana usual, BK, sifilis, hongos, virus)
VASCULITIS POR INJURIA INMUNOLOGICA
Mediada por complejos inmunes (purpura de Henoch-Schonlein, crioglobulinemia, lupus, enf. reumatoide, enf de Behcet, enf del suero, infeccion viral o bacteriana, paraneoplasica, asociada a drogas)
Mediada por ataque directo de anticuerpos: sind de Goodpasture, enf de Kawasaki)
Mediada por ANCA: granulomatosis de Wegener, poliangitis microscopica, enf de Churg-Strauss, algunos casos asociados a drogas
Mediada por celulas: rechazo de injerto
CAUSA DESCONOCIDA
Arteritis de celulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Poliarteritis Nodosa
CLASIFICACION.-
La primera descripción de una arteritis sistemica fue publicda en 1852 por Rokitansky, aunque no incluia una descripcion microscopica. El primer reporte definitivo de una arteritis sistemica no infecciosa fue publicado por Kussmaul y Maier en 1866, quienes ademas denominaron la entidad como periarteritis nodosa. A partir de ese momento se sucedieron descripciones y reportes de casos con afectación vascular no infecciosa en multiples cuadros clinicos. Recien en 1952 Pearl Zeek categorizo las vasculitis no infecciosas en 5 grupos. Pero el intento de Zeek fracaso debido a que no incluyo importantes entidades como la granulomatosis de Wegener y el purpura de Henoch-Schonlein. No debe olvidarse que Pearl Zeek era mujer y por lo tanto puede perdonarsele una distraccion.
En el momento actual la clasificacion mas aceptada y criteriosa surge de la conferencia de consenso sobre la nomenclatura de las vasculitis sistemicas realizada en Chapel Hill (1994). Este sistema es el mas usado a pesar de que posee algunas fallas.
La clasificacion de Chapel Hill discrimina las vasculitis no infecciosas de acuerdo al tipo de vaso en que se localizan. De esta forma tenemos vasculitis de grandes vasos, de vasos medianos y de pequeños vasos. En cada grupo se encuentran tipos específicos de vasculitis claramente diferenciados. No obstante el tipo de vaso afectado puede superponerse entre diferentes entidades, sin embargo la clinica y la histologia permiten realizar un adecuado diagnostico diferencial en la mayoria de los casos. A este respecto cabe recordar que el diagnostico preciso es fundamental para predecir la historia natural y la respuesta al tratamiento en cada paciente.
En la siguiente descripcion intencionalmente excluimos las vasculitis infecciosas por estar fuera del tema a considerar en la clase.
Dr. Juan José Barcia. Hosp. Maciel. CICLIPA II
Conceptualmente las vasculitis pueden considerarse como la inflamacion de las estructuras vasculares. No obstante esta simplificacion puede conducir a errores en la interpretacion de los fenomenos y cambios que se producen en estos procesos. Por ejemplo, pueden verse infiltrados inflamatorios vasculares o no, pueden expresarse por trombosis aislada, o verse depositos de fibrina sin otras alteraciones, etc. En consecuencia las vasculitis deben considerarse como procesos dinamicos donde pueden verse varios cuadros morfologicos.
Una vasculitis puede estar confinada a un organo aislado (como la piel) o puede afectar múltiples sistemas organicos.
Las vasculitis sistemicas pueden afectar cualquier organo y pueden simular clinicamente muchas enfermedades. Por lo tanto las vasculitis son a menudo consideradas dentro de los diagnosticos diferenciales de varias enfermedades multisistemicas.
La expresion macrscopica e histologica de las vasculitis es limitada. Debido a lo inespecifico de muchos de los cambios morfologicos, y la frecuente superposicion de las manifestaciones clinicas en diferentes tipos de vasculitis, el diagnostico definitivo debe basarse en la correlacion de los hallazgos macroscopicos e histologicos, junto con los datos clinicos, serologicos, microbiologicos e inmunopatologicos.
De acuerdo al mecanismo patogenico implicado las vasculitis pueden clasificarse en:
VASCULITIS POR INFECCION DIRECTA DE LA PARED VASCULAR (bacteriana usual, BK, sifilis, hongos, virus)
VASCULITIS POR INJURIA INMUNOLOGICA
Mediada por complejos inmunes (purpura de Henoch-Schonlein, crioglobulinemia, lupus, enf. reumatoide, enf de Behcet, enf del suero, infeccion viral o bacteriana, paraneoplasica, asociada a drogas)
Mediada por ataque directo de anticuerpos: sind de Goodpasture, enf de Kawasaki)
Mediada por ANCA: granulomatosis de Wegener, poliangitis microscopica, enf de Churg-Strauss, algunos casos asociados a drogas
Mediada por celulas: rechazo de injerto
CAUSA DESCONOCIDA
Arteritis de celulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Poliarteritis Nodosa
CLASIFICACION.-
La primera descripción de una arteritis sistemica fue publicda en 1852 por Rokitansky, aunque no incluia una descripcion microscopica. El primer reporte definitivo de una arteritis sistemica no infecciosa fue publicado por Kussmaul y Maier en 1866, quienes ademas denominaron la entidad como periarteritis nodosa. A partir de ese momento se sucedieron descripciones y reportes de casos con afectación vascular no infecciosa en multiples cuadros clinicos. Recien en 1952 Pearl Zeek categorizo las vasculitis no infecciosas en 5 grupos. Pero el intento de Zeek fracaso debido a que no incluyo importantes entidades como la granulomatosis de Wegener y el purpura de Henoch-Schonlein. No debe olvidarse que Pearl Zeek era mujer y por lo tanto puede perdonarsele una distraccion.
En el momento actual la clasificacion mas aceptada y criteriosa surge de la conferencia de consenso sobre la nomenclatura de las vasculitis sistemicas realizada en Chapel Hill (1994). Este sistema es el mas usado a pesar de que posee algunas fallas.
La clasificacion de Chapel Hill discrimina las vasculitis no infecciosas de acuerdo al tipo de vaso en que se localizan. De esta forma tenemos vasculitis de grandes vasos, de vasos medianos y de pequeños vasos. En cada grupo se encuentran tipos específicos de vasculitis claramente diferenciados. No obstante el tipo de vaso afectado puede superponerse entre diferentes entidades, sin embargo la clinica y la histologia permiten realizar un adecuado diagnostico diferencial en la mayoria de los casos. A este respecto cabe recordar que el diagnostico preciso es fundamental para predecir la historia natural y la respuesta al tratamiento en cada paciente.
En la siguiente descripcion intencionalmente excluimos las vasculitis infecciosas por estar fuera del tema a considerar en la clase.
VASCULITIS DE GRANDES VASOS
Existen 2 formas principales, ambas caracterizadas por una inflamacion cronica granulomatosa.
1) ARTERITIS de TAKAYASU.
Afecta aorta y sus ramas mayores. Usualmente se ve en menores de 50 años.
La fase temprana muestra inflamacion focal y necrosis de la media que luego se extiende a intima y adventicia. El infiltrado es mononuclear con polimorfonucleares aislados. A menudo se ven celulas gigantes multinucleadas, aunque no siempre estan presentes y no son necesarias para el diagnostico. El proceso inflamatorio causa fragmentacion de las fibras elasticas y destruccion de miocitos con consecuente fibrosis de la media, que se extiende a la intima y adventicia. La fibrosis lleva a contraccion de la pared con estenosis de la luz. Puede agregarse trombosis en forma aguda. En la larga evolucion la fibrosis domina el cuadro.
La distribucion macroscopica de las lesiones permite diferenciar 4 subtipos (si le interesan pregunte).
El diagnostico diferencial incluye: ateroesclerosis, arterioesclerosis, displasia fibromucular, aortitis sifilitica y arteritis de celulas gigantes.
2) ARTERITIS de CELULAS GIGANTES (arteritis temporal o enf de Horton)
Afecta aorta y sus ramas mayores, con predileccion por ramas extracraneales de la carotida. A menudo compromete la arteria temporal. Suele verse en mayores de 50 años y con frecuencia se acompaña de polimialgia reumatica.
La descripcion inicial corresponde a Hutchinson (1890) pero la descripcion mas completa corresponde al grupo de Horton (1932).
Las lesiones son tipicamente segmentarias, lo cual debe recordarse al interpretar los hallazgos de la biopsia y ante un posible informe negativo.
Histologicamente se ve una panarteritis que comienza desde la media y se extiende al resto de la pared. Se ve un infiltrado linfohistiocitario con muy escasos polimorfonucleares. Frecuentemente se ven celulas gigantes multinucleadas, pero no siempre estan presentes y no son necesarias para afirmar el diagnostico. Puede verse necrosis fibrinoide focal, pero si es extensa debe hacer sospechar otra condicion (por ej Wegener). El proceso suele centrarse en el sector interno dominado por la lamina elastica interna, la cual aparece fragmentada. La intima se ve engrosada con estrechamiento de la luz. La trombosis es inusual. A nivel aortico es mas comun la dilatacion aneurismatica.
Se ha descrito una afectacion polisistemica.
Debe diferenciarse de la enf de Takayasu, el factor mas util en la discriminacion es la edad del paciente.
VASCULITIS de VASOS MEDIANOS
Predomina el compromiso de arterias viscerales como coronarias, hepatica, renal, mesentericas y sus ramas.
El problema es que los vasos medianos pueden verse involucrados por vasculitis de grandes y pequeños vasos. En consecuencia el diagnostico diferencial en estos casos es bastante amplio.
Dentro de este capitulo hemos excluido la tromboangeitis obliterante (enf de Buerger) debido a su mayor relacion con fenomenos escleroticos y tromboticos que con cambios inflamatorios.
1) ENFERMEDAD de KAWASAKI
Puede afectar vasos grandes, medianos y pequeños (excluyendo al sector de la microcirculacion). Se asocia a sindrome muco-cutaneo-ganglionar. Las coronarias estan frecuencia afectadas. Suele verse en niños (para algunos autores es la mayor causa de infarto de miocardio en niños).
Microscopicamente se ve necrosis mural segmentaria con infiltracion mononuclear y neutrofilica de todas las capas. La necrosis fibrinoide es escasa. En la evolucion pueden desarrollarse aneurismas (incluso alejados, lo que obliga a un seguimiento prolongado de estos pacientes).
Los principales diagnosticos diferenciales son la PAN y la poliangitis microscopica, que ambas se pueden ver en niños. El sindrome mucocutaneo-ganglionar solo se ve en el Kawasaki. La extension a pequeños vasos de la microcirculacion descarta al Kawasaki.
2) POLIARTERITIS NODOSA (o panarteritis)
Afecta arterias medianas y pequeñas (no arteriolas) sin glomerulonefritis ni afectacion de la microcirculacion de otros territorios. En general se ve en vasos viscerales y sus ramas, ademas de la piel. Es una vasculitis necrotizante que a menudo produce seudoaneurismas que pueden romperse y generar hemorragia masiva.
Histologicamente se ve necrosis fibrinoide (por exudacion de proteinas plasmaticas a las zonas de necrosis y deposito de fibrina). Al inicio se ven numerosos neutrofilos con importante leucocitoclasia. Al evolucionar la lesion predomina el infiltrado mononuclear asociado a los depositos fibrinoides. Al curar el proceso se produce fibrosis sustancial segmentaria.
El diagnostico diferencial incluye arteritis de grandes vasos, poliarteritis microscopica, Wegener, Churg-Strauss, etc. La mayor dificultad para la discriminacion se da en las lesiones fibroticas evolucionadas.
Existen 2 formas principales, ambas caracterizadas por una inflamacion cronica granulomatosa.
1) ARTERITIS de TAKAYASU.
Afecta aorta y sus ramas mayores. Usualmente se ve en menores de 50 años.
La fase temprana muestra inflamacion focal y necrosis de la media que luego se extiende a intima y adventicia. El infiltrado es mononuclear con polimorfonucleares aislados. A menudo se ven celulas gigantes multinucleadas, aunque no siempre estan presentes y no son necesarias para el diagnostico. El proceso inflamatorio causa fragmentacion de las fibras elasticas y destruccion de miocitos con consecuente fibrosis de la media, que se extiende a la intima y adventicia. La fibrosis lleva a contraccion de la pared con estenosis de la luz. Puede agregarse trombosis en forma aguda. En la larga evolucion la fibrosis domina el cuadro.
La distribucion macroscopica de las lesiones permite diferenciar 4 subtipos (si le interesan pregunte).
El diagnostico diferencial incluye: ateroesclerosis, arterioesclerosis, displasia fibromucular, aortitis sifilitica y arteritis de celulas gigantes.
2) ARTERITIS de CELULAS GIGANTES (arteritis temporal o enf de Horton)
Afecta aorta y sus ramas mayores, con predileccion por ramas extracraneales de la carotida. A menudo compromete la arteria temporal. Suele verse en mayores de 50 años y con frecuencia se acompaña de polimialgia reumatica.
La descripcion inicial corresponde a Hutchinson (1890) pero la descripcion mas completa corresponde al grupo de Horton (1932).
Las lesiones son tipicamente segmentarias, lo cual debe recordarse al interpretar los hallazgos de la biopsia y ante un posible informe negativo.
Histologicamente se ve una panarteritis que comienza desde la media y se extiende al resto de la pared. Se ve un infiltrado linfohistiocitario con muy escasos polimorfonucleares. Frecuentemente se ven celulas gigantes multinucleadas, pero no siempre estan presentes y no son necesarias para afirmar el diagnostico. Puede verse necrosis fibrinoide focal, pero si es extensa debe hacer sospechar otra condicion (por ej Wegener). El proceso suele centrarse en el sector interno dominado por la lamina elastica interna, la cual aparece fragmentada. La intima se ve engrosada con estrechamiento de la luz. La trombosis es inusual. A nivel aortico es mas comun la dilatacion aneurismatica.
Se ha descrito una afectacion polisistemica.
Debe diferenciarse de la enf de Takayasu, el factor mas util en la discriminacion es la edad del paciente.
VASCULITIS de VASOS MEDIANOS
Predomina el compromiso de arterias viscerales como coronarias, hepatica, renal, mesentericas y sus ramas.
El problema es que los vasos medianos pueden verse involucrados por vasculitis de grandes y pequeños vasos. En consecuencia el diagnostico diferencial en estos casos es bastante amplio.
Dentro de este capitulo hemos excluido la tromboangeitis obliterante (enf de Buerger) debido a su mayor relacion con fenomenos escleroticos y tromboticos que con cambios inflamatorios.
1) ENFERMEDAD de KAWASAKI
Puede afectar vasos grandes, medianos y pequeños (excluyendo al sector de la microcirculacion). Se asocia a sindrome muco-cutaneo-ganglionar. Las coronarias estan frecuencia afectadas. Suele verse en niños (para algunos autores es la mayor causa de infarto de miocardio en niños).
Microscopicamente se ve necrosis mural segmentaria con infiltracion mononuclear y neutrofilica de todas las capas. La necrosis fibrinoide es escasa. En la evolucion pueden desarrollarse aneurismas (incluso alejados, lo que obliga a un seguimiento prolongado de estos pacientes).
Los principales diagnosticos diferenciales son la PAN y la poliangitis microscopica, que ambas se pueden ver en niños. El sindrome mucocutaneo-ganglionar solo se ve en el Kawasaki. La extension a pequeños vasos de la microcirculacion descarta al Kawasaki.
2) POLIARTERITIS NODOSA (o panarteritis)
Afecta arterias medianas y pequeñas (no arteriolas) sin glomerulonefritis ni afectacion de la microcirculacion de otros territorios. En general se ve en vasos viscerales y sus ramas, ademas de la piel. Es una vasculitis necrotizante que a menudo produce seudoaneurismas que pueden romperse y generar hemorragia masiva.
Histologicamente se ve necrosis fibrinoide (por exudacion de proteinas plasmaticas a las zonas de necrosis y deposito de fibrina). Al inicio se ven numerosos neutrofilos con importante leucocitoclasia. Al evolucionar la lesion predomina el infiltrado mononuclear asociado a los depositos fibrinoides. Al curar el proceso se produce fibrosis sustancial segmentaria.
El diagnostico diferencial incluye arteritis de grandes vasos, poliarteritis microscopica, Wegener, Churg-Strauss, etc. La mayor dificultad para la discriminacion se da en las lesiones fibroticas evolucionadas.
VASCULITIS de PEQUENOS VASOS
1) PURPURA de HENOCH-SCHONLEIN (Purpura anafilactoide)
Se caracteriza por depósitos IgA en arteriolas, capilares y venulas. Tipicamente involucra piel, intestino, glomerulos y se asocia con artralgias o artritis.
Histologicamente las lesiones agudas muestran una vasculitis leucocitoclastica tipica (traduccion del purpura palpable cutaneo). Se ve necrosis focal e infiltrado neutrofilico con abundante polvillo nuclear.
En el riñon se ve una glomerulopatia proliferativa focal o difusa con expansion mesangial.
El diagnostico diferencial incluye poliangitis microscopica, crioglobulinemia, Wegener, etc.
2) VASCULITIS CRIOGLOBULINEMICA
A menudo afecta piel y glomerulos con depositos de crioglobulinas de tipos I, II o III.
Los vasos comprometidos muestran necrosis segmentaria con infiltracion neutrofilica leucocitoclastica. Un hallazgo especifico son los trombos hialinos luminales (crioglobulinas).
El diagnostico diferencial incluye todas las microvasculitis leucocitoclasticas.
3) POLIANGITIS MICROSCOPICA
Vasculitis necrotizante con depositos inmunes escasos o ausentes. Es comun la afectacion glomerular y pulmonar. Puede haber cierto compromiso de vasos pequeños y medianos.
La mayoria de los pacientes son ANCA positivos.
Se observa necrosis fibrinoide segmentaria con infiltracion neutrofilica y leucocitoclasia (prominente en la lesion aguda). De observarse muchos eosinofilos debe descartarse un Churg-Strauss.
Las lesiones evolucionadas van a la fibrosis.
La glomerulopatia focal y segmentaria necrotizante es caracteristica (pauciinmune). La afectacion pulmonar debe diferenciarse del Goodpasture.
4) GRANULOMATOSIS de WEGENER
Inflamacion granulomatosa que afecta el tracto respiratorio acompañada de microvasculitis (que puede extenderse a vasos pequeños). La glomerulonefritis necrotizante es comun.
La inflamacion granulomatosa tipica sin vasculitis muestra agregados laxos de mononucleares (linfocitos e histiocitos) y polimorfonucleares con celulas gigantes multinucleadas dispersas. Puede verse necrosis central de aspecto geografico (en lesiones grandes) con restos basofilos abundantes. El proceso puede ser broncocentrico o vasculocentrico. La afectacion vascular aislada muestra necrosis leucocitoclastica.
5) SINDROME de CHURG-STRAUSS
Inflamacion granulomatosa rica en eosinofilos que compromete tracto respiratorio, junto a una vasculitis necrotizante asociada a asma y eosinofilia periferica.
La histologia es muy similar al Wegener, pero el numero de eosinofilos es mucho mayor.
La glomerulonefritis necrotizante es menos severa que en los casos anteriores.
Puede verse afectacion multisistemica.
Las otras variantes de vasculitis no se consideraran aquí. Si usted quiere alguna informacion adicional comuniquese conmigo a:
Juanbarcia@netscape.net
1) PURPURA de HENOCH-SCHONLEIN (Purpura anafilactoide)
Se caracteriza por depósitos IgA en arteriolas, capilares y venulas. Tipicamente involucra piel, intestino, glomerulos y se asocia con artralgias o artritis.
Histologicamente las lesiones agudas muestran una vasculitis leucocitoclastica tipica (traduccion del purpura palpable cutaneo). Se ve necrosis focal e infiltrado neutrofilico con abundante polvillo nuclear.
En el riñon se ve una glomerulopatia proliferativa focal o difusa con expansion mesangial.
El diagnostico diferencial incluye poliangitis microscopica, crioglobulinemia, Wegener, etc.
2) VASCULITIS CRIOGLOBULINEMICA
A menudo afecta piel y glomerulos con depositos de crioglobulinas de tipos I, II o III.
Los vasos comprometidos muestran necrosis segmentaria con infiltracion neutrofilica leucocitoclastica. Un hallazgo especifico son los trombos hialinos luminales (crioglobulinas).
El diagnostico diferencial incluye todas las microvasculitis leucocitoclasticas.
3) POLIANGITIS MICROSCOPICA
Vasculitis necrotizante con depositos inmunes escasos o ausentes. Es comun la afectacion glomerular y pulmonar. Puede haber cierto compromiso de vasos pequeños y medianos.
La mayoria de los pacientes son ANCA positivos.
Se observa necrosis fibrinoide segmentaria con infiltracion neutrofilica y leucocitoclasia (prominente en la lesion aguda). De observarse muchos eosinofilos debe descartarse un Churg-Strauss.
Las lesiones evolucionadas van a la fibrosis.
La glomerulopatia focal y segmentaria necrotizante es caracteristica (pauciinmune). La afectacion pulmonar debe diferenciarse del Goodpasture.
4) GRANULOMATOSIS de WEGENER
Inflamacion granulomatosa que afecta el tracto respiratorio acompañada de microvasculitis (que puede extenderse a vasos pequeños). La glomerulonefritis necrotizante es comun.
La inflamacion granulomatosa tipica sin vasculitis muestra agregados laxos de mononucleares (linfocitos e histiocitos) y polimorfonucleares con celulas gigantes multinucleadas dispersas. Puede verse necrosis central de aspecto geografico (en lesiones grandes) con restos basofilos abundantes. El proceso puede ser broncocentrico o vasculocentrico. La afectacion vascular aislada muestra necrosis leucocitoclastica.
5) SINDROME de CHURG-STRAUSS
Inflamacion granulomatosa rica en eosinofilos que compromete tracto respiratorio, junto a una vasculitis necrotizante asociada a asma y eosinofilia periferica.
La histologia es muy similar al Wegener, pero el numero de eosinofilos es mucho mayor.
La glomerulonefritis necrotizante es menos severa que en los casos anteriores.
Puede verse afectacion multisistemica.
Las otras variantes de vasculitis no se consideraran aquí. Si usted quiere alguna informacion adicional comuniquese conmigo a:
Juanbarcia@netscape.net
VASCULITIS de PEQUEÑOS VASOS1) PURPURA de HENOCH-SCHONLEIN (Purpura anafilactoide)Se caracteriza por depósitos IgA en arteriolas, capilares y venulas. Tipicamente involucra piel, intestino, glomerulos y se asocia con artralgias o artritis.
Histologicamente las lesiones agudas muestran una vasculitis leucocitoclastica tipica (traduccion del purpura palpable cutaneo). Se ve necrosis focal e infiltrado neutrofilico con abundante polvillo nuclear.
En el riñon se ve una glomerulopatia proliferativa focal o difusa con expansion mesangial.
El diagnostico diferencial incluye poliangitis microscopica, crioglobulinemia, Wegener, etc.
2) VASCULITIS CRIOGLOBULINEMICAA menudo afecta piel y glomerulos con depositos de crioglobulinas de tipos I, II o III.
Los vasos comprometidos muestran necrosis segmentaria con infiltracion neutrofilica leucocitoclastica. Un hallazgo especifico son los trombos hialinos luminales (crioglobulinas).
El diagnostico diferencial incluye todas las microvasculitis leucocitoclasticas.
3) POLIANGITIS MICROSCOPICAVasculitis necrotizante con depositos inmunes escasos o ausentes. Es comun la afectacion glomerular y pulmonar. Puede haber cierto compromiso de vasos pequeños y medianos.
La mayoria de los pacientes son ANCA positivos.
Se observa necrosis fibrinoide segmentaria con infiltracion neutrofilica y leucocitoclasia (prominente en la lesion aguda). De observarse muchos eosinofilos debe descartarse un Churg-Strauss.
Las lesiones evolucionadas van a la fibrosis.
La glomerulopatia focal y segmentaria necrotizante es caracteristica (pauciinmune). La afectacion pulmonar debe diferenciarse del Goodpasture.
4) GRANULOMATOSIS de WEGENERInflamacion granulomatosa que afecta el tracto respiratorio acompañada de microvasculitis (que puede extenderse a vasos pequeños). La glomerulonefritis necrotizante es comun.
La inflamacion granulomatosa tipica sin vasculitis muestra agregados laxos de mononucleares (linfocitos e histiocitos) y polimorfonucleares con celulas gigantes multinucleadas dispersas. Puede verse necrosis central de aspecto geografico (en lesiones grandes) con restos basofilos abundantes. El proceso puede ser broncocentrico o vasculocentrico. La afectacion vascular aislada muestra necrosis leucocitoclastica.
5) SINDROME de CHURG-STRAUSS
Inflamacion granulomatosa rica en eosinofilos que compromete tracto respiratorio, junto a una vasculitis necrotizante asociada a asma y eosinofilia periferica.
La histologia es muy similar al Wegener, pero el numero de eosinofilos es mucho mayor.
La glomerulonefritis necrotizante es menos severa que en los casos anteriores.
Puede verse afectacion multisistemica.
Las otras variantes de vasculitis no se consideraran aquí. Si usted quiere alguna informacion adicional comuniquese conmigo a:
Juanbarcia@netscape.net
Histologicamente las lesiones agudas muestran una vasculitis leucocitoclastica tipica (traduccion del purpura palpable cutaneo). Se ve necrosis focal e infiltrado neutrofilico con abundante polvillo nuclear.
En el riñon se ve una glomerulopatia proliferativa focal o difusa con expansion mesangial.
El diagnostico diferencial incluye poliangitis microscopica, crioglobulinemia, Wegener, etc.
2) VASCULITIS CRIOGLOBULINEMICAA menudo afecta piel y glomerulos con depositos de crioglobulinas de tipos I, II o III.
Los vasos comprometidos muestran necrosis segmentaria con infiltracion neutrofilica leucocitoclastica. Un hallazgo especifico son los trombos hialinos luminales (crioglobulinas).
El diagnostico diferencial incluye todas las microvasculitis leucocitoclasticas.
3) POLIANGITIS MICROSCOPICAVasculitis necrotizante con depositos inmunes escasos o ausentes. Es comun la afectacion glomerular y pulmonar. Puede haber cierto compromiso de vasos pequeños y medianos.
La mayoria de los pacientes son ANCA positivos.
Se observa necrosis fibrinoide segmentaria con infiltracion neutrofilica y leucocitoclasia (prominente en la lesion aguda). De observarse muchos eosinofilos debe descartarse un Churg-Strauss.
Las lesiones evolucionadas van a la fibrosis.
La glomerulopatia focal y segmentaria necrotizante es caracteristica (pauciinmune). La afectacion pulmonar debe diferenciarse del Goodpasture.
4) GRANULOMATOSIS de WEGENERInflamacion granulomatosa que afecta el tracto respiratorio acompañada de microvasculitis (que puede extenderse a vasos pequeños). La glomerulonefritis necrotizante es comun.
La inflamacion granulomatosa tipica sin vasculitis muestra agregados laxos de mononucleares (linfocitos e histiocitos) y polimorfonucleares con celulas gigantes multinucleadas dispersas. Puede verse necrosis central de aspecto geografico (en lesiones grandes) con restos basofilos abundantes. El proceso puede ser broncocentrico o vasculocentrico. La afectacion vascular aislada muestra necrosis leucocitoclastica.
5) SINDROME de CHURG-STRAUSS
Inflamacion granulomatosa rica en eosinofilos que compromete tracto respiratorio, junto a una vasculitis necrotizante asociada a asma y eosinofilia periferica.
La histologia es muy similar al Wegener, pero el numero de eosinofilos es mucho mayor.
La glomerulonefritis necrotizante es menos severa que en los casos anteriores.
Puede verse afectacion multisistemica.
Las otras variantes de vasculitis no se consideraran aquí. Si usted quiere alguna informacion adicional comuniquese conmigo a:
Juanbarcia@netscape.net
Wednesday, July 02, 2003
COLAGENOPATIAS
(LUPUS ERITEMATOSO, ESCLERODERMIA, DERMATOMIOSITIS)
Dr. Juan J. Barcia.
Hosp. Maciel. CICLIPA II
Colagenopatías, conectivopatías, conectivosis, conectivitis, enfermedades del tejido conectivo o enfermedades colágeno-vasculares, son términos habitualmente empleados por clínicos para referirse a enfermedades que inmunopatólogos e inmunólogos suelen denominar como desórdenes autoinmunes multiorgánicos o enfermedades sistémicas autoinmunes. Dentro de este grupo se incluyen enfermedades que involucran múltiples sistemas orgánicos, como el lupus eritematoso, la esclerodermia, dermatomiositis, síndrome de Sjögren, síndromes de "superposición", diversas vasculitis y enfermedades reumatoides.
Globalmente estas enfermedades se caracterizan por manifestaciones clínicas proteiformes, presencia de autoanticuerpos y una etiología autoinmune.
LUPUS ERITEMATOSO
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o diseminado es un síndrome clínico caracterizado por una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica con efectos demostrables a nivel humoral y celular. Es el prototipo de las enfermedades autoinmunes.
Predomina ampliamente en mujeres (alrededor del 85%), manifestándose preferentemente en el período de actividad ovárica. La raza negra está más frecuentemente afectada.
La patogenia resulta de la interacción de genes de susceptibilidad y del medio ambiente, lo cual determina una respuesta inmune anormal con hiperactividad de linfocitos T y B que no está autoregulada, produciéndose autoanticuerpos (en particular anticuerpos antinucleares y anti-ADN).
Clínicamente, en razón del polimorfismo de la afección, la descripción de una forma típica es imposible.
El espectro de lesiones patológicas muestra una combinación variable de infiltrado inflamatorio mixto, vasculopatía con o sin trombosis, alteraciones de la lámina basal, cuerpos hematoxilínicos (basofílicos), necrosis y esclerosis colagénica.
Manifestaciones dermatológicas.-
Son frecuentes (80%) y variadas, específicas o inespecíficas. Algunas de ellas pueden preceder las manifestaciones sistémicas.
Las lesiones específicas (o lúpicas) predominan en las zonas expuestas debido a su fotosensibilidad.
El eritema en vespertilo (60%) se ubica en cuello y pómulos, puede verse en cuello y miembros, es maculoso o máculo-papuloso, finamente escamoso.
El lupus discoide (crónico o fijo), más a menudo observado en las fromas crónicas puramente cutáneas (dermatitis lúpica), se ve en 15% de casos diseminados. Forma placas bien delimitadas asociadas a las 3 lesiones elementales: eritema, escama y atrofia. Predomina en cara y cuero cabelludo.
Las lesiones eritematosas de caras extensoras de codos y rodillas, y las lesiones erosivas de mucosas (en especial bucales), son clínicamente específicas pero deben confirmarse con la histología acorde.
El lupus subagudo muestra lesiones anulares o psoriasiformes, asociadas a anticuerpos anti-SSA. La afectación visceral es rara.
HISTOLOGICAMENTE, la biopsia cutánea muestra hiperqueratosis ortoqueratósica con atrofia epidérmica variable, con degeneración vacuolar de la capa basal y engrosamiento de la lámina basal, ectasia vascular, e infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario perivascular y perifolicular.
El estudio por inmunofluorescencia confirma el diagnóstico por la demostración de depósitos continuos, granulares o en banda de Igs (IgG, IgA, IgM) y complemento (C1q y C3) a lo largo de la lámina basal. En el LES se observan los depósitos en piel clínicamente afectada y normal, en la forma discoide sólo en la piel clínicamente alterada.
Las lesiones inespecíficas son fundamentalmente secundarias a afectación vascular, inflamatoria (vasculitis) o trombótica: livedo, urticaria, púrpura infiltrado más o menos necrótico, eritema violáceo de palmas, eritema telangiectásico de la cara dorsal de dedos, lesiones pulpares purpúricas a centro blanquecino, gangrenas puntiformes y lesiones alopeciantes.
La paniculitis lúpica (lupus profundo) es una paniculitis lobular que debe diferenciarse clínicamente del eritema indurado de Bazin y el eritema nodoso.
(LUPUS ERITEMATOSO, ESCLERODERMIA, DERMATOMIOSITIS)
Dr. Juan J. Barcia.
Hosp. Maciel. CICLIPA II
Colagenopatías, conectivopatías, conectivosis, conectivitis, enfermedades del tejido conectivo o enfermedades colágeno-vasculares, son términos habitualmente empleados por clínicos para referirse a enfermedades que inmunopatólogos e inmunólogos suelen denominar como desórdenes autoinmunes multiorgánicos o enfermedades sistémicas autoinmunes. Dentro de este grupo se incluyen enfermedades que involucran múltiples sistemas orgánicos, como el lupus eritematoso, la esclerodermia, dermatomiositis, síndrome de Sjögren, síndromes de "superposición", diversas vasculitis y enfermedades reumatoides.
Globalmente estas enfermedades se caracterizan por manifestaciones clínicas proteiformes, presencia de autoanticuerpos y una etiología autoinmune.
LUPUS ERITEMATOSO
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o diseminado es un síndrome clínico caracterizado por una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica con efectos demostrables a nivel humoral y celular. Es el prototipo de las enfermedades autoinmunes.
Predomina ampliamente en mujeres (alrededor del 85%), manifestándose preferentemente en el período de actividad ovárica. La raza negra está más frecuentemente afectada.
La patogenia resulta de la interacción de genes de susceptibilidad y del medio ambiente, lo cual determina una respuesta inmune anormal con hiperactividad de linfocitos T y B que no está autoregulada, produciéndose autoanticuerpos (en particular anticuerpos antinucleares y anti-ADN).
Clínicamente, en razón del polimorfismo de la afección, la descripción de una forma típica es imposible.
El espectro de lesiones patológicas muestra una combinación variable de infiltrado inflamatorio mixto, vasculopatía con o sin trombosis, alteraciones de la lámina basal, cuerpos hematoxilínicos (basofílicos), necrosis y esclerosis colagénica.
Manifestaciones dermatológicas.-
Son frecuentes (80%) y variadas, específicas o inespecíficas. Algunas de ellas pueden preceder las manifestaciones sistémicas.
Las lesiones específicas (o lúpicas) predominan en las zonas expuestas debido a su fotosensibilidad.
El eritema en vespertilo (60%) se ubica en cuello y pómulos, puede verse en cuello y miembros, es maculoso o máculo-papuloso, finamente escamoso.
El lupus discoide (crónico o fijo), más a menudo observado en las fromas crónicas puramente cutáneas (dermatitis lúpica), se ve en 15% de casos diseminados. Forma placas bien delimitadas asociadas a las 3 lesiones elementales: eritema, escama y atrofia. Predomina en cara y cuero cabelludo.
Las lesiones eritematosas de caras extensoras de codos y rodillas, y las lesiones erosivas de mucosas (en especial bucales), son clínicamente específicas pero deben confirmarse con la histología acorde.
El lupus subagudo muestra lesiones anulares o psoriasiformes, asociadas a anticuerpos anti-SSA. La afectación visceral es rara.
HISTOLOGICAMENTE, la biopsia cutánea muestra hiperqueratosis ortoqueratósica con atrofia epidérmica variable, con degeneración vacuolar de la capa basal y engrosamiento de la lámina basal, ectasia vascular, e infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario perivascular y perifolicular.
El estudio por inmunofluorescencia confirma el diagnóstico por la demostración de depósitos continuos, granulares o en banda de Igs (IgG, IgA, IgM) y complemento (C1q y C3) a lo largo de la lámina basal. En el LES se observan los depósitos en piel clínicamente afectada y normal, en la forma discoide sólo en la piel clínicamente alterada.
Las lesiones inespecíficas son fundamentalmente secundarias a afectación vascular, inflamatoria (vasculitis) o trombótica: livedo, urticaria, púrpura infiltrado más o menos necrótico, eritema violáceo de palmas, eritema telangiectásico de la cara dorsal de dedos, lesiones pulpares purpúricas a centro blanquecino, gangrenas puntiformes y lesiones alopeciantes.
La paniculitis lúpica (lupus profundo) es una paniculitis lobular que debe diferenciarse clínicamente del eritema indurado de Bazin y el eritema nodoso.
COLAGENOPATÍAS
(LUPUS ERITEMATOSO, ESCLERODERMIA, DERMATOMIOSITIS)
Dr. Juan J. Barcia.
Hosp. Maciel. CICLIPA II
Colagenopatías, conectivopatías, conectivosis, conectivitis, enfermedades del tejido conectivo o enfermedades colágeno-vasculares, son términos habitualmente empleados por clínicos para referirse a enfermedades que inmunopatólogos e inmunólogos suelen denominar como desórdenes autoinmunes multiorgánicos o enfermedades sistémicas autoinmunes. Dentro de este grupo se incluyen enfermedades que involucran múltiples sistemas orgánicos, como el lupus eritematoso, la esclerodermia, dermatomiositis, síndrome de Sjögren, síndromes de "superposición", diversas vasculitis y enfermedades reumatoides.
Globalmente estas enfermedades se caracterizan por manifestaciones clínicas proteiformes, presencia de autoanticuerpos y una etiología autoinmune.
LUPUS ERITEMATOSO
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o diseminado es un síndrome clínico caracterizado por una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica con efectos demostrables a nivel humoral y celular. Es el prototipo de las enfermedades autoinmunes.
Predomina ampliamente en mujeres (alrededor del 85%), manifestándose preferentemente en el período de actividad ovárica. La raza negra está más frecuentemente afectada.
La patogenia resulta de la interacción de genes de susceptibilidad y del medio ambiente, lo cual determina una respuesta inmune anormal con hiperactividad de linfocitos T y B que no está autoregulada, produciéndose autoanticuerpos (en particular anticuerpos antinucleares y anti-ADN).
Clínicamente, en razón del polimorfismo de la afección, la descripción de una forma típica es imposible.
El espectro de lesiones patológicas muestra una combinación variable de infiltrado inflamatorio mixto, vasculopatía con o sin trombosis, alteraciones de la lámina basal, cuerpos hematoxilínicos (basofílicos), necrosis y esclerosis colagénica.
Manifestaciones dermatológicas.-
Son frecuentes (80%) y variadas, específicas o inespecíficas. Algunas de ellas pueden preceder las manifestaciones sistémicas.
Las lesiones específicas (o lúpicas) predominan en las zonas expuestas debido a su fotosensibilidad.
El eritema en vespertilo (60%) se ubica en cuello y pómulos, puede verse en cuello y miembros, es maculoso o máculo-papuloso, finamente escamoso.
El lupus discoide (crónico o fijo), más a menudo observado en las fromas crónicas puramente cutáneas (dermatitis lúpica), se ve en 15% de casos diseminados. Forma placas bien delimitadas asociadas a las 3 lesiones elementales: eritema, escama y atrofia. Predomina en cara y cuero cabelludo.
Las lesiones eritematosas de caras extensoras de codos y rodillas, y las lesiones erosivas de mucosas (en especial bucales), son clínicamente específicas pero deben confirmarse con la histología acorde.
El lupus subagudo muestra lesiones anulares o psoriasiformes, asociadas a anticuerpos anti-SSA. La afectación visceral es rara.
HISTOLOGICAMENTE, la biopsia cutánea muestra hiperqueratosis ortoqueratósica con atrofia epidérmica variable, con degeneración vacuolar de la capa basal y engrosamiento de la lámina basal, ectasia vascular, e infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario perivascular y perifolicular.
El estudio por inmunofluorescencia confirma el diagnóstico por la demostración de depósitos continuos, granulares o en banda de Igs (IgG, IgA, IgM) y complemento (C1q y C3) a lo largo de la lámina basal. En el LES se observan los depósitos en piel clínicamente afectada y normal, en la forma discoide sólo en la piel clínicamente alterada.
Las lesiones inespecíficas son fundamentalmente secundarias a afectación vascular, inflamatoria (vasculitis) o trombótica: livedo, urticaria, púrpura infiltrado más o menos necrótico, eritema violáceo de palmas, eritema telangiectásico de la cara dorsal de dedos, lesiones pulpares purpúricas a centro blanquecino, gangrenas puntiformes y lesiones alopeciantes.
La paniculitis lúpica (lupus profundo) es una paniculitis lobular que debe diferenciarse clínicamente del eritema indurado de Bazin y el eritema nodoso.
(LUPUS ERITEMATOSO, ESCLERODERMIA, DERMATOMIOSITIS)
Dr. Juan J. Barcia.
Hosp. Maciel. CICLIPA II
Colagenopatías, conectivopatías, conectivosis, conectivitis, enfermedades del tejido conectivo o enfermedades colágeno-vasculares, son términos habitualmente empleados por clínicos para referirse a enfermedades que inmunopatólogos e inmunólogos suelen denominar como desórdenes autoinmunes multiorgánicos o enfermedades sistémicas autoinmunes. Dentro de este grupo se incluyen enfermedades que involucran múltiples sistemas orgánicos, como el lupus eritematoso, la esclerodermia, dermatomiositis, síndrome de Sjögren, síndromes de "superposición", diversas vasculitis y enfermedades reumatoides.
Globalmente estas enfermedades se caracterizan por manifestaciones clínicas proteiformes, presencia de autoanticuerpos y una etiología autoinmune.
LUPUS ERITEMATOSO
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) o diseminado es un síndrome clínico caracterizado por una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica con efectos demostrables a nivel humoral y celular. Es el prototipo de las enfermedades autoinmunes.
Predomina ampliamente en mujeres (alrededor del 85%), manifestándose preferentemente en el período de actividad ovárica. La raza negra está más frecuentemente afectada.
La patogenia resulta de la interacción de genes de susceptibilidad y del medio ambiente, lo cual determina una respuesta inmune anormal con hiperactividad de linfocitos T y B que no está autoregulada, produciéndose autoanticuerpos (en particular anticuerpos antinucleares y anti-ADN).
Clínicamente, en razón del polimorfismo de la afección, la descripción de una forma típica es imposible.
El espectro de lesiones patológicas muestra una combinación variable de infiltrado inflamatorio mixto, vasculopatía con o sin trombosis, alteraciones de la lámina basal, cuerpos hematoxilínicos (basofílicos), necrosis y esclerosis colagénica.
Manifestaciones dermatológicas.-
Son frecuentes (80%) y variadas, específicas o inespecíficas. Algunas de ellas pueden preceder las manifestaciones sistémicas.
Las lesiones específicas (o lúpicas) predominan en las zonas expuestas debido a su fotosensibilidad.
El eritema en vespertilo (60%) se ubica en cuello y pómulos, puede verse en cuello y miembros, es maculoso o máculo-papuloso, finamente escamoso.
El lupus discoide (crónico o fijo), más a menudo observado en las fromas crónicas puramente cutáneas (dermatitis lúpica), se ve en 15% de casos diseminados. Forma placas bien delimitadas asociadas a las 3 lesiones elementales: eritema, escama y atrofia. Predomina en cara y cuero cabelludo.
Las lesiones eritematosas de caras extensoras de codos y rodillas, y las lesiones erosivas de mucosas (en especial bucales), son clínicamente específicas pero deben confirmarse con la histología acorde.
El lupus subagudo muestra lesiones anulares o psoriasiformes, asociadas a anticuerpos anti-SSA. La afectación visceral es rara.
HISTOLOGICAMENTE, la biopsia cutánea muestra hiperqueratosis ortoqueratósica con atrofia epidérmica variable, con degeneración vacuolar de la capa basal y engrosamiento de la lámina basal, ectasia vascular, e infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario perivascular y perifolicular.
El estudio por inmunofluorescencia confirma el diagnóstico por la demostración de depósitos continuos, granulares o en banda de Igs (IgG, IgA, IgM) y complemento (C1q y C3) a lo largo de la lámina basal. En el LES se observan los depósitos en piel clínicamente afectada y normal, en la forma discoide sólo en la piel clínicamente alterada.
Las lesiones inespecíficas son fundamentalmente secundarias a afectación vascular, inflamatoria (vasculitis) o trombótica: livedo, urticaria, púrpura infiltrado más o menos necrótico, eritema violáceo de palmas, eritema telangiectásico de la cara dorsal de dedos, lesiones pulpares purpúricas a centro blanquecino, gangrenas puntiformes y lesiones alopeciantes.
La paniculitis lúpica (lupus profundo) es una paniculitis lobular que debe diferenciarse clínicamente del eritema indurado de Bazin y el eritema nodoso.
Manifestaciones renales.-
Son de importancia pronóstica mayor. Se ven en 35-55%, aunque su incidencia aumenta si se practican PBR sistemáticas. La afectación renal se observa por regla en los primeros años de evolución. La existencia de casos raros de nefropatía histológicamente severa sin traducción biológica ha generado controversia sobre la oportunidad de realización de la PBR. En ausencia de proteinuria la PBR debería reservarse para casos de lupus de aparición reciente, clínica y biológicamente severo.
Histológicamente las lesiones son predominantemente glomerulares, aunque pueden coexistir lesiones túbulo-intersticiales y vasculares.
La OMS ha realizado una clasificación de las lesiones glomerulares en base a si son activas (susceptibles de regresar con el tratamiento) o crónicas (irreversibles):
Clase I.- glomérulo normal
Clase II.- glomerulopatía mesangial pura, de buen pronóstico
Clase III.- glomerulopatía focal y segmentaria, con lesiones necróticas y proliferativas en un sector de menos del 50% de los glomérulos. Se ven depósitos inmunes moderados en numerosos glomérulos. La proteinuria es moderada pero la evolución a una forma difusa no es excepcional.
Clase IV.- glomerulopatía proliferativa difusa, es la forma más frecuente y más grave. La mayoría de los glomérulos están afectados en grado diverso por necrosis, proliferación mesangial y endotelial y depósitos endomembranosos granulares de Igs y C1q, C3 y C4. La presencia de proliferación epitelial extracapilar es un signo de gravedad. Se observa proteinuria franca que puede enmarcarse en un síndrome nefrótico impuro y llegar a insuficiencia renal.
Clase V.- glomerulopatía extramembranosa, con engrosamiento de las paredes capilares difuso y regular por los depósitos inmunes. Cuando las lesiones proliferativas están ausentes o son escasas, en general se ve un síndrome nefrótico con hematuria microscópica
Clase VI.- esclerosis glomerular.
La recidiva de la nefropatía lúpica luego del trasplante es excepcional.
Manifestaciones Reumatológicas.-
Suelen ser iniciales y relativamente constantes. Varían de simples artromialgias a artritis diversas (75%). La evolución clínica diferencia:
Oligo o poliartritis aguda febril, bilateral y simétrica
Artritis subaguda
Artritis crónica (rara)
Las articulaciones más frecuentemente afectadas son metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, carpo y rodillas. La rotura tendinosa y osteonecrosis séptica se ven favorecidas por el tratamiento corticoide.
Histológicamente el tejido sinovial puede mostrar una sinovitis inespecífica con depósitos fibrinoides, proliferación sinoviocitaria e inflamación linfocitaria. La inusual forma crónica de Jaccoud muestra formación de pannus y mayor actividad inflamatoria. Con cierta frecuencia se ve una artropatía cristalina.
Manifestaciones Neurológicas.-
Comprenden esencialmente al SNC y su presencia tiene una significación peyorativa. La expresión clínica es variable (30-60%).
Crisis comiciales generalizadas o focales, pueden preceder a las otras manifestaciones varios años y agregan el problema diagnóstico de un lupus inducido por los anticomiciales.
Manifestaciones centrales deficitarias de instalación más o menos rápida (hemiplejia, monoplejia, paraplejia)
Meningitis linfocitaria aséptica (que obliga a descartar una infección oportunista asociada al tratamiento, TBC o micosis).
En alrededor del 70% se ven síntomas neuropsiquiátricos.
Más raramente pueden verse coreas, trastornos de la consciencia, síndromes encefalíticos graves, parálisis de nervios craneanos y neuropatía periférica.
Frecuentemente se asocian migrañas que deben diferenciarse de trastornos orgánicos.
El cerebro de pacientes LES muestra proliferación intimal microvascular, gliosis perivascular, microinfartos corticales e inflamación crónica periarterial.
Manifestaciones Vasculares.-
Son muy diversas:
Fenómeno de Raynaud (15-45%), generalmente precede otras manifestaciones lúpicas
Hipertensión arterial (20-60%), se asocia sobre todo a glomerulopatía grave y/o corticoterapia
Vasculitis, se observa en piel (púrpura palpable o úlceras necróticas), riñón y SNC. Puede corresponder a una forma leucocitoclástica (PMN en la pared vascular, necrosis, trombosis, polvillo nuclear) o indistinguible de la periarteritis nodosa.
Cuando el lupus discoide se acompaña de anticuerpos anti-fosfolípidos las trombosis venosas o arteriales son particularmente frecuentes.
Son de importancia pronóstica mayor. Se ven en 35-55%, aunque su incidencia aumenta si se practican PBR sistemáticas. La afectación renal se observa por regla en los primeros años de evolución. La existencia de casos raros de nefropatía histológicamente severa sin traducción biológica ha generado controversia sobre la oportunidad de realización de la PBR. En ausencia de proteinuria la PBR debería reservarse para casos de lupus de aparición reciente, clínica y biológicamente severo.
Histológicamente las lesiones son predominantemente glomerulares, aunque pueden coexistir lesiones túbulo-intersticiales y vasculares.
La OMS ha realizado una clasificación de las lesiones glomerulares en base a si son activas (susceptibles de regresar con el tratamiento) o crónicas (irreversibles):
Clase I.- glomérulo normal
Clase II.- glomerulopatía mesangial pura, de buen pronóstico
Clase III.- glomerulopatía focal y segmentaria, con lesiones necróticas y proliferativas en un sector de menos del 50% de los glomérulos. Se ven depósitos inmunes moderados en numerosos glomérulos. La proteinuria es moderada pero la evolución a una forma difusa no es excepcional.
Clase IV.- glomerulopatía proliferativa difusa, es la forma más frecuente y más grave. La mayoría de los glomérulos están afectados en grado diverso por necrosis, proliferación mesangial y endotelial y depósitos endomembranosos granulares de Igs y C1q, C3 y C4. La presencia de proliferación epitelial extracapilar es un signo de gravedad. Se observa proteinuria franca que puede enmarcarse en un síndrome nefrótico impuro y llegar a insuficiencia renal.
Clase V.- glomerulopatía extramembranosa, con engrosamiento de las paredes capilares difuso y regular por los depósitos inmunes. Cuando las lesiones proliferativas están ausentes o son escasas, en general se ve un síndrome nefrótico con hematuria microscópica
Clase VI.- esclerosis glomerular.
La recidiva de la nefropatía lúpica luego del trasplante es excepcional.
Manifestaciones Reumatológicas.-
Suelen ser iniciales y relativamente constantes. Varían de simples artromialgias a artritis diversas (75%). La evolución clínica diferencia:
Oligo o poliartritis aguda febril, bilateral y simétrica
Artritis subaguda
Artritis crónica (rara)
Las articulaciones más frecuentemente afectadas son metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, carpo y rodillas. La rotura tendinosa y osteonecrosis séptica se ven favorecidas por el tratamiento corticoide.
Histológicamente el tejido sinovial puede mostrar una sinovitis inespecífica con depósitos fibrinoides, proliferación sinoviocitaria e inflamación linfocitaria. La inusual forma crónica de Jaccoud muestra formación de pannus y mayor actividad inflamatoria. Con cierta frecuencia se ve una artropatía cristalina.
Manifestaciones Neurológicas.-
Comprenden esencialmente al SNC y su presencia tiene una significación peyorativa. La expresión clínica es variable (30-60%).
Crisis comiciales generalizadas o focales, pueden preceder a las otras manifestaciones varios años y agregan el problema diagnóstico de un lupus inducido por los anticomiciales.
Manifestaciones centrales deficitarias de instalación más o menos rápida (hemiplejia, monoplejia, paraplejia)
Meningitis linfocitaria aséptica (que obliga a descartar una infección oportunista asociada al tratamiento, TBC o micosis).
En alrededor del 70% se ven síntomas neuropsiquiátricos.
Más raramente pueden verse coreas, trastornos de la consciencia, síndromes encefalíticos graves, parálisis de nervios craneanos y neuropatía periférica.
Frecuentemente se asocian migrañas que deben diferenciarse de trastornos orgánicos.
El cerebro de pacientes LES muestra proliferación intimal microvascular, gliosis perivascular, microinfartos corticales e inflamación crónica periarterial.
Manifestaciones Vasculares.-
Son muy diversas:
Fenómeno de Raynaud (15-45%), generalmente precede otras manifestaciones lúpicas
Hipertensión arterial (20-60%), se asocia sobre todo a glomerulopatía grave y/o corticoterapia
Vasculitis, se observa en piel (púrpura palpable o úlceras necróticas), riñón y SNC. Puede corresponder a una forma leucocitoclástica (PMN en la pared vascular, necrosis, trombosis, polvillo nuclear) o indistinguible de la periarteritis nodosa.
Cuando el lupus discoide se acompaña de anticuerpos anti-fosfolípidos las trombosis venosas o arteriales son particularmente frecuentes.
Manifestaciones Cardíacas.-
Pueden involucrarse las 3 túnicas:
Pericarditis (30%), usualmente latentes y descubiertas por ecografía de rutina, la respuesta a los corticoides es epectacular. El cuadro histológico es el de una pericarditis fibrinosa con actividad inflamatoria y organización variables, inespecífica.
Toque miocárdico con insuficiencia cardíaca congestiva (miocarditis lúpica), con trastornos del ritmo o de la conducción.
Endocarditis (forma clásica de Libman-Sacks o trombótica no bacteriana), con vegetaciones de pequeño tamaño y engrosamiento valvular que predomina en el corazón izquierdo (en especial a nivel mitral). Microscópicamente puede verse necrosis y cambio fibrinoide con infiltrado crónico, la curación muestra fibrosis y calcificación con disfunción valvular común.
Además pueden verse casos raros de insuficiencia coronaria, secundarios a ateromatosis acelerada por la corticoterapia.
Manifestaciones Respiratorias.-
Pleuresía lúpica (30%), uni o bilaterales, exudativas y linfocitarias, latentes, corticosensibles
Afectación pulmonar diversa (15%), con traducción clínica inconstante (tos, hemoptisis, disnea), radiológicamente el aspecto más frecuente es con infiltrados bilaterales no sistematizados, migratorios y recidivantes, o atelectasias en banda. La neumonitis lúpica muestra cambios de tipo daño alveolar difuso, con vasculitis cuando se asocia hemorragia. La intersticiopatía es difícil de clasificar morfológicamente. Fibrosis extensa y apanalamiento son de pronóstico desfavorable.
La aparición de una neumonía en el curso de un lupus discoide obliga a descartar una etiología infecciosa (en especial BK)
La HT pulmonar es rara.
Manifestaciones diversas.-
Adenopatías, sobre todo periféricas son frecuentes (con hiperplasia folicular y plasmocitosis, puede verse necrosis parenquimatosa de extensión variable), la esplenomegalia es más rara.
Dolores abdominales, fundamentalmente secundarios a la toxicidad gastro-duodenal de los anti-inflamatorios. Las pancreatitis y perforaciones intestinales asociadas a vasculitis mesentérica son de pronóstico grave
Hepatomegalia moderada es relativamente constante. Se observan infiltrados linfocitarios portales sin necrosis en migaja. Puede ocurrir arteritis. En tratamiento corticoide puede verse cambio graso y peliosis
Afectación ocular: retinitis disórica (inespecífica), neuritis óptica, trombosis de vasos retinianos.
Ademá de todo lo mencionado deben recordarse 2 formas clínicas especiales: el síndrome lúpico neonatal (autolimitado por transferencia pasiva de auto-IgG materna) y el lupus eritematoso farmacológico (asociado a procainamida, hidralacina, quinidina, etc.)
El diagnóstico de Lupus Eritematoso requiere de una correcta correlación clínica y biológica, con la presencia de por lo menos 4 criterios de los 11 establecidos por la Asociación Americana de Reumatismo (1998).
Pueden involucrarse las 3 túnicas:
Pericarditis (30%), usualmente latentes y descubiertas por ecografía de rutina, la respuesta a los corticoides es epectacular. El cuadro histológico es el de una pericarditis fibrinosa con actividad inflamatoria y organización variables, inespecífica.
Toque miocárdico con insuficiencia cardíaca congestiva (miocarditis lúpica), con trastornos del ritmo o de la conducción.
Endocarditis (forma clásica de Libman-Sacks o trombótica no bacteriana), con vegetaciones de pequeño tamaño y engrosamiento valvular que predomina en el corazón izquierdo (en especial a nivel mitral). Microscópicamente puede verse necrosis y cambio fibrinoide con infiltrado crónico, la curación muestra fibrosis y calcificación con disfunción valvular común.
Además pueden verse casos raros de insuficiencia coronaria, secundarios a ateromatosis acelerada por la corticoterapia.
Manifestaciones Respiratorias.-
Pleuresía lúpica (30%), uni o bilaterales, exudativas y linfocitarias, latentes, corticosensibles
Afectación pulmonar diversa (15%), con traducción clínica inconstante (tos, hemoptisis, disnea), radiológicamente el aspecto más frecuente es con infiltrados bilaterales no sistematizados, migratorios y recidivantes, o atelectasias en banda. La neumonitis lúpica muestra cambios de tipo daño alveolar difuso, con vasculitis cuando se asocia hemorragia. La intersticiopatía es difícil de clasificar morfológicamente. Fibrosis extensa y apanalamiento son de pronóstico desfavorable.
La aparición de una neumonía en el curso de un lupus discoide obliga a descartar una etiología infecciosa (en especial BK)
La HT pulmonar es rara.
Manifestaciones diversas.-
Adenopatías, sobre todo periféricas son frecuentes (con hiperplasia folicular y plasmocitosis, puede verse necrosis parenquimatosa de extensión variable), la esplenomegalia es más rara.
Dolores abdominales, fundamentalmente secundarios a la toxicidad gastro-duodenal de los anti-inflamatorios. Las pancreatitis y perforaciones intestinales asociadas a vasculitis mesentérica son de pronóstico grave
Hepatomegalia moderada es relativamente constante. Se observan infiltrados linfocitarios portales sin necrosis en migaja. Puede ocurrir arteritis. En tratamiento corticoide puede verse cambio graso y peliosis
Afectación ocular: retinitis disórica (inespecífica), neuritis óptica, trombosis de vasos retinianos.
Ademá de todo lo mencionado deben recordarse 2 formas clínicas especiales: el síndrome lúpico neonatal (autolimitado por transferencia pasiva de auto-IgG materna) y el lupus eritematoso farmacológico (asociado a procainamida, hidralacina, quinidina, etc.)
El diagnóstico de Lupus Eritematoso requiere de una correcta correlación clínica y biológica, con la presencia de por lo menos 4 criterios de los 11 establecidos por la Asociación Americana de Reumatismo (1998).
ESCLERODERMIA
El término se refiere a un grupo de enfermedades crónicas cuya principal manifestación patológica es la esclerosis del colágeno (en especial dérmico) y vasculopatía.
La forma más sencilla de clasificarlas es en formas localizadas y sistémicas.
La forma sistémica (esclerosis sistémica progresiva) tiene 2 variantes:
1.- Esclerodermia cutánea difusa
2.- Esclerodermia cutánea limitada
La forma cutánea localizada comprende las morfeas o esclerodermia en placa, líquenes esclerosos y atróficos (morfea o esclerodermia genital o extragenital) y la atrofodermia de Pierini y Pasini (forma tardía o evolucionada).
La forma cutánea limitada puede presentarse como el síndrome CREST (Calcinosis, Raynaud, Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Telangiectasia) o síndrome de Thibierge-Weissenbach.
Otra forma a reconocer es la esclerodermia edematosa de Buschke (escleredema adultorum) poco común y a diferenciar, por lo menos en el nombre, del esclerema neonatorum.
Clínicamente la morfea muestra una esclerosis cutánea de extensión variable, con endurecimiento, engrosamiento en placa y atrofia en la evolución, pigmentada o hipopigmentada (lo más frecuente).
El aspecto histológico es característico: atrofia epidérmica variable, esclerosis de la dermis con horizontalización del colágeno y compactación de los fascículos, vasculopatía obliterante (variable).
El compromiso multisistémico muestra fibrosis progresiva y variable de pulmones, corazón y tracto digestivo. Vasculopatía renal. Artropatía. Pudiendo conducir a la muerte.
El término se refiere a un grupo de enfermedades crónicas cuya principal manifestación patológica es la esclerosis del colágeno (en especial dérmico) y vasculopatía.
La forma más sencilla de clasificarlas es en formas localizadas y sistémicas.
La forma sistémica (esclerosis sistémica progresiva) tiene 2 variantes:
1.- Esclerodermia cutánea difusa
2.- Esclerodermia cutánea limitada
La forma cutánea localizada comprende las morfeas o esclerodermia en placa, líquenes esclerosos y atróficos (morfea o esclerodermia genital o extragenital) y la atrofodermia de Pierini y Pasini (forma tardía o evolucionada).
La forma cutánea limitada puede presentarse como el síndrome CREST (Calcinosis, Raynaud, Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Telangiectasia) o síndrome de Thibierge-Weissenbach.
Otra forma a reconocer es la esclerodermia edematosa de Buschke (escleredema adultorum) poco común y a diferenciar, por lo menos en el nombre, del esclerema neonatorum.
Clínicamente la morfea muestra una esclerosis cutánea de extensión variable, con endurecimiento, engrosamiento en placa y atrofia en la evolución, pigmentada o hipopigmentada (lo más frecuente).
El aspecto histológico es característico: atrofia epidérmica variable, esclerosis de la dermis con horizontalización del colágeno y compactación de los fascículos, vasculopatía obliterante (variable).
El compromiso multisistémico muestra fibrosis progresiva y variable de pulmones, corazón y tracto digestivo. Vasculopatía renal. Artropatía. Pudiendo conducir a la muerte.
DERMATOMIOSITIS
Las alteraciones musculares están dadas por variación en la coloración de las fibras, cierta pérdida de la estriación transversal con hialinización citoplásmica, polinucleación, esclerosis intersticial e infiltrado linfocitario.
A nivel cutáneo hay cierto edema y enrojecimiento de la piel, sobre todo periorbitario y del dorso de las manos, con atrofia de codos y rodillas. La biopsia muestra edema y dilatación de capilares dérmicos con pequeños infiltrados linfocitarios perivasculares, junto a homogeinización del colágeno. Cambios sumamente inespecíficos en ausencia de datos clínicos.
En ciertos casos se ve atrofia cutánea con eritema y alternancia de zonas hipo e hiperpigmentadas, el llamado estado poiquilodérmico o poiquilodermatomiositis de Petges-Cléjat, donde la retracción muscular es especialmente marcada y se ven numerosas calcificaciones. Histológicamente se ve atrofia del cuerpo mucoso y degeneración vacuolar basal, cuerpos hialinos, telangiectasias e infiltrado linfocitario asociados a pigmento melánico libre o dentro de melanófagos dérmicos.
Cabe recordar que el estado poiquilodérmico no es específico de ninguna afección.
CONECTIVITIS MIXTAS
Es un grupo de enfermedades que superpone características de las diferentes entidades descritas previamente, por lo que no pueden ser asignadas a un tipo específico.
Las alteraciones musculares están dadas por variación en la coloración de las fibras, cierta pérdida de la estriación transversal con hialinización citoplásmica, polinucleación, esclerosis intersticial e infiltrado linfocitario.
A nivel cutáneo hay cierto edema y enrojecimiento de la piel, sobre todo periorbitario y del dorso de las manos, con atrofia de codos y rodillas. La biopsia muestra edema y dilatación de capilares dérmicos con pequeños infiltrados linfocitarios perivasculares, junto a homogeinización del colágeno. Cambios sumamente inespecíficos en ausencia de datos clínicos.
En ciertos casos se ve atrofia cutánea con eritema y alternancia de zonas hipo e hiperpigmentadas, el llamado estado poiquilodérmico o poiquilodermatomiositis de Petges-Cléjat, donde la retracción muscular es especialmente marcada y se ven numerosas calcificaciones. Histológicamente se ve atrofia del cuerpo mucoso y degeneración vacuolar basal, cuerpos hialinos, telangiectasias e infiltrado linfocitario asociados a pigmento melánico libre o dentro de melanófagos dérmicos.
Cabe recordar que el estado poiquilodérmico no es específico de ninguna afección.
CONECTIVITIS MIXTAS
Es un grupo de enfermedades que superpone características de las diferentes entidades descritas previamente, por lo que no pueden ser asignadas a un tipo específico.
Monday, June 09, 2003
TUMORES de PARTES BLANDAS
TUMORES MALIGNOS (sarcomas)
Dr. JUAN JOSE BARCIA, HOSPITAL MACIEL, CICLIPA II.
DIAGNOSTICO
La evaluación microscópica de los sarcomas en secciones coloreadas con H-E suele ser suficiente para realizar el diagnóstico y a efectos de establecer una conducta terapeútica. No obstante un diagnóstico de línea celular preciso, especialmente en tumores pobremente diferenciados, requiere del uso de técnicas complemementrias: coloraciones diferenciales, histoquímica, inmunohistoquímica y, en casos aislados microscopía electrónica. A pesar de todo lo antedicho se estima que aproximadamente un 10% de los sarcomas no puede ser clasificado dentro de un subtipo específico.
GRADACION
Desde el punto de vista patológico es fundamental establecer el grado histológico de la lesión. Habitualmente se utilizan 2 sistemas, uno con 2 grados (alto y bajo); y otro con 3 grados (bajo, intermedio y alto). En muchos centros el tratamiento se basa en el primero, aunque otros se basan en el segundo o, dicho de otra forma, los norteamericanos prefieren un sistema de 2 grados y los europeos (reunidos en la EORTC) uno de 3. Las ventajas de un sistema de 2 grados es que las decisiones terapeúticas son mucho más simples. Por otro lado un sistema de 3 grados refleja mucho mejor el espectro morfológico y de comportamiento biológico de los sarcomas.
Los criterios empleados en la asignación del grado incluyen: grado de celularidad, grado de pleomorfismo, actividad mitótica y presencia y extensión de la necrosis.
A pesar de la importancia reconocida de la gradación algunos autores niegan que el grado histológico tenga importancia en la predicción del comportamiento y la sobrevida, especialmente cuando se consideran otros factores (particularmente el tamaño de la lesión). Sin embargo análisis multivariados no apoyan este punto de vista.
SUBTIPO
Los sarcomas se clasifican de acuerdo a la línea de diferenciación celular que muestren.
El establecimiento del grado de diferenciación en un sarcoma puede ser particularmente problemático. En cualquier tumor el grado de diferenciación se obtiene por la comparación del tejido neoplásico con su contraparte normal, diferenciada, no neoplásica. En partes blandas la lesión debe compararse con tejidos adultos, tejidos embrionarios o en algunos casos (por ej. sarcoma sinovial bifásico) no existe referencia normal posible. La expresión de marcadores de línea celular o ultraesructura es considerada por algunos como la única herramienta posible para establecer un perfil de diferenciación, aunque por este método aún no hay un esquema que permita obtener un grado de diferenciación.
CARACTERISTICAS GENERALES
Los sarcomas de partes blandas son infrecuentes. Tomando en conjunto los localizados en partes blandas y en órganos internos constituyen aproximadamente el 1% de todos los tumores malignos.
Existe una leve preponderancia del sexo masculino.
Pueden presentarse en cualquier edad, y algunos subtipos muestran una asociación específica con determinadas edades.
La mayoría surgen de novo. El único factor etiológico reconocido es la radiación ionizante. Aproximadamente 1-3% de los pacientes sometidos a radioterapia desarrollan un sarcoma en un plazo de 5-15 años.
Varias alteraciones genéticas específicas se asocian al desarrollo de sarcomas y subtipos específicos.
FIBROSARCOMA
Lesión rara (menos del 10% de los sarcomas) compuesta por células malignas de aspecto fibroblástico.
El diagnóstico se realiza luego de la exclusión de otros sarcomas fusocelulares (por ej. sarcoma sinovial monofásico, schwannoma maligno, rabdomiosarcoma de células fusiformes).
Muchos casos se ven post-RT.
La sobrevida global a 5 años es de 40-50%, aunque mayor en lesiones de bajo grado.
La morfología es muy característica. Haces y fascículos largos de células fusiformes, ordenados, a menudo con un patrón en "esqueleto de arenque". Las lesiones de bajo grado deben diferenciarse de fibromatosis. Los de alto grado deben diferenciarse de Histiocitomas Fibrosos Malignos.
Subtipos: sarcoma fibro-mixoide de bajo grado, fibrosarcoma infantil, fibrosarcoma inflamatorio (tumor miofibroblástico inflamatorio).
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANTE
Es un tumor de malignidad intermedia (o bajo grado de malignidad).
Se ve en adultos jóvenes con una masa cutánea, uni o multinodular, con mayor frecuencia en tronco.
Histológicamente se ven células fusiformes en un patrón estoriforme muy bien desarrollado. Las células muestran leve pleomorfismo y raras mitosis. El patrón de crecimiento infiltrativo en tejidos profundos es característico. La resección incompleta lleva a la recurrencia y en 5% se ven metástasis.
Variantes: Dermatofibrosarcoma protuberante pigmentado (tumor de Bednar), fibroblastoma de células gigantes,
El histiocitoma fibroso angiomatoide y el tumor fibrohistiocítico plexiforme son lesiones superficiales de bajo grado de malignidad.
HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO (HFM)
Actualmente es uno de los subtipos más común de sarcoma. Compuesto por células de aspecto fibroblástico e histiocítico. Los marcadores de diferenciación histiocítica-macrofágica suelen ser inconstantes o negativos. El único marcador constante es la vimentina. Esta ausencia de marcadores específicos determina que su diagnóstico sea de exclusión (incluyendo la exclusión de carcinomas pleomórficos, melanomas y linfomas).
Existen 4 subtipos histológicos:
HFM estoriforme-pleomórfico.- tipo más común, se ve en adultos mayores a nivel de extremidades o retroperitoneo, es el sarcoma post-RT más frecuente. Compuesto por sábanas y fascículos cortos fusocelulares o poligonales, pleomórficas y con numerosas mitosis.
HFM mixoide.- segundo tipo en frecuencia. Se ve un componente mixoide en más del 50% del tumor asociado a sectores similares al anterior.
HFM de células gigantes.- no difiere clínicamente del estoriforme-pleomórfico. Compuesto por una mezcla de células fusiformes, redondeadas y gigantes multinucleadas (es un subtipo discutido).
HFM inflamatorio.- áreas de tipo estoriforme-pleomórfico con zonas hipocelulares con infiltrado histiocítico y granulocítico. Es raro y más frecuente en retroperitoneo.
LIPOSARCOMA (LPS)
Está entre los más comunes (si no el más común) de los sarcomas. Aproximadamente el 20% de todos los sarcomas. Son casi exclusivos del adulto. Generalmente son profundos, aunque hay formas subcutáneas y superficiales.
Se reconocen 3 subgrupos mayores:
LPS bien diferenciado (incluyendo variantes adipocítica, esclerosante, inflamatoria, fusocelular y desdiferenciada). Muestra cromosmas en anillo o largos derivados del cr 12. Muy parecido al lipoma. Se ve en estremidades y retroperitoneo. No dan metástasis por lo que algunos prefieren denominarlos como "lipomas atípicos". Se encuentran lipoblastos en número variable, especialmente en el intersticio. El tipo desdiferenciado combina áreas bien diferenciadas con áreas de tipo pleomórfico o fusocelular de alto grado.
LPS mixoide y de células redondas (mixoide pobremente diferenciado). Muestra translocaciones recíprocas entre los cromosomas 12 y 16. Es el tipo más común. Se ven células tumorales pequeñas en un fondo mixoide junto a una fina red vascular plexiforme. Se encuentran lipoblastos uni o multivacuolados. La forma de células redondas se considera una desdiferenciación del tipo mixoide (o su contraparte de alto grado o poco diferenciada). Se ven áreas de células redondas primitivas pequeñas con alta N/C y áreas lipoblásticas. Debe diferenciarse de otras lesiones de células redondas.
LPS pleomórfico. Con cariotipo complejo. Extremidades y retroperitoneo de ancianos. Agresivo y con potencial metastásico considerable. Se ven células pleomórficas, atípicas, multinucleadas, con vacuolización variable. Recuerda al HFM excepto por la diferenciación lipoblástica.
En cualquier subtipo el elemento diagnóstico clave es el hallazgo de lipoblastos en cualquiera de sus variantes morfológicas.
ANGIOSARCOMA
Es un grupo clínicamente heterogéneo de sarcomas de partes blandas con diferenciación endotelial.
Se dividen en 5 grupos clínicos según la topografía y forma de presentación:
Tumores cutáneos sin linfedema preexistente (Angiosarcomas del anciano)
Tumores cutáneos en extremidades con linfedema preexistente
Angiosarcomas mamarios
Angiosarcomas profundos.
Son neoplasias inusuales. La morfología de todos los subtipos muestra un amplio rango de diferenciación. Los bien diferenciados muestran canales vasculares cortos, anastomosados, con contenido sanguíneo, revestidos por células endoteliales atípicas, a veces con disposicón papilar. Los menos diferenciados pueden tener sábanas sólidas de células de aspecto indiferenciado que obligan a considerar un carcinoma o un linfoma.
A menudo el diagnóstico requiere de la confirmación inmunohistoquímica de la diferenciación endotelial.
El angiosarcoma epiteliode es una variante de diagnóstico particularmente difícil.
El sarcoma de Kaposi y sus variantes es una proliferación vascular maligna y fusocelular de piel, partes blandas u órganos internos. Muestra un espectro evolutivo de cambios morfológicos.
LEIOMIOSARCOMA
El tipo de partes blandas se observa en piel, partes blandas profundas y retroperitoneo.
Histológicamente muestran fascículos que se intersectan oblicua o perpendicularmente, con células fusiformes de núcleos elongados de extremos romos, con pleomorfismo variable. La actividad mitótica varía, hay que considerar la topografía de la lesión.
La variante eptelioide es más común en tracto gastrointestinal.
RABDOMIOSARCOMA
Existen 5 tipos clínico-patológicos:
Embrionario.- es el más común. El pico de incidencia es en la infancia. La topografía más frecuente es en órganos urogenitales. Histológicamente se ve una mezcla de células redondas indiferenciadas con rabdomioblastos en proporción variable. El grado de diferenciación rabdomioblástica tiene cierta relación con el pronóstico. La documentación de diferenciación muscular estriada por inmunohistoquímica es necesaria para el diagnóstico.
Botrioide.- Mayoritariamente en niños pero hay casos en adultos. Afecta tracto urogenital presentándose como una masa polipoide, hay casos en otras topografías. Histológicamente se ven células indiferenciadas redondas y fusiformes junto a rabdomioblastos. El estroma es mixoide.
Fusocelular.- rara variante bien diferenciada con células fusiformes uniformes con aspecto de miotubos. Se ve en infancia, tracto urogenital sitio preferente.
Alveolar.- 10-20% de los casos. Se ve en adolescentes. Extremidades, cabeza y cuello. Pronóstico desfavorable. Se ven nidos de células neoplásicas redondas, indiferenciadas, separadas por septos fibrosos. Aisladas células multinucleadas. Se ven espacios "aveolares" por falta de cohesión celular y degeneración en el centro de los nidos.
Pleomórfico.- Poco común, morfológicamente similar al HFM estoriforme-pleomórfico pero con diferenciación rabdomioblástica documentada.
TUMORES MALIGNOS DE LA VAINA NERVIOSA PERIFERICA
Llamados también schwannoma maligno o neurofibrosarcoma. Menos del 10% de todos los sarcomas. Alrededor del 50% se ven en pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Histológicamente hay varios patrones, puede ser similar al fibrosarcoma (aunque más desordenado), similar al HFM, con componentes heterólogos, o con combinaciones.
Variantes: schwannoma epitelioide maligno, tumor Triton maligno, schwannoma glandular maligno, sarcoma de células claras.
NOTA
Se han excluido numerosas entidades en beneficio de la claridad conceptual. Si tiene dudas ya sabe, comuníquese conmigo: juanbarcia@netscape.net.
TUMORES MALIGNOS (sarcomas)
Dr. JUAN JOSE BARCIA, HOSPITAL MACIEL, CICLIPA II.
DIAGNOSTICO
La evaluación microscópica de los sarcomas en secciones coloreadas con H-E suele ser suficiente para realizar el diagnóstico y a efectos de establecer una conducta terapeútica. No obstante un diagnóstico de línea celular preciso, especialmente en tumores pobremente diferenciados, requiere del uso de técnicas complemementrias: coloraciones diferenciales, histoquímica, inmunohistoquímica y, en casos aislados microscopía electrónica. A pesar de todo lo antedicho se estima que aproximadamente un 10% de los sarcomas no puede ser clasificado dentro de un subtipo específico.
GRADACION
Desde el punto de vista patológico es fundamental establecer el grado histológico de la lesión. Habitualmente se utilizan 2 sistemas, uno con 2 grados (alto y bajo); y otro con 3 grados (bajo, intermedio y alto). En muchos centros el tratamiento se basa en el primero, aunque otros se basan en el segundo o, dicho de otra forma, los norteamericanos prefieren un sistema de 2 grados y los europeos (reunidos en la EORTC) uno de 3. Las ventajas de un sistema de 2 grados es que las decisiones terapeúticas son mucho más simples. Por otro lado un sistema de 3 grados refleja mucho mejor el espectro morfológico y de comportamiento biológico de los sarcomas.
Los criterios empleados en la asignación del grado incluyen: grado de celularidad, grado de pleomorfismo, actividad mitótica y presencia y extensión de la necrosis.
A pesar de la importancia reconocida de la gradación algunos autores niegan que el grado histológico tenga importancia en la predicción del comportamiento y la sobrevida, especialmente cuando se consideran otros factores (particularmente el tamaño de la lesión). Sin embargo análisis multivariados no apoyan este punto de vista.
SUBTIPO
Los sarcomas se clasifican de acuerdo a la línea de diferenciación celular que muestren.
El establecimiento del grado de diferenciación en un sarcoma puede ser particularmente problemático. En cualquier tumor el grado de diferenciación se obtiene por la comparación del tejido neoplásico con su contraparte normal, diferenciada, no neoplásica. En partes blandas la lesión debe compararse con tejidos adultos, tejidos embrionarios o en algunos casos (por ej. sarcoma sinovial bifásico) no existe referencia normal posible. La expresión de marcadores de línea celular o ultraesructura es considerada por algunos como la única herramienta posible para establecer un perfil de diferenciación, aunque por este método aún no hay un esquema que permita obtener un grado de diferenciación.
CARACTERISTICAS GENERALES
Los sarcomas de partes blandas son infrecuentes. Tomando en conjunto los localizados en partes blandas y en órganos internos constituyen aproximadamente el 1% de todos los tumores malignos.
Existe una leve preponderancia del sexo masculino.
Pueden presentarse en cualquier edad, y algunos subtipos muestran una asociación específica con determinadas edades.
La mayoría surgen de novo. El único factor etiológico reconocido es la radiación ionizante. Aproximadamente 1-3% de los pacientes sometidos a radioterapia desarrollan un sarcoma en un plazo de 5-15 años.
Varias alteraciones genéticas específicas se asocian al desarrollo de sarcomas y subtipos específicos.
FIBROSARCOMA
Lesión rara (menos del 10% de los sarcomas) compuesta por células malignas de aspecto fibroblástico.
El diagnóstico se realiza luego de la exclusión de otros sarcomas fusocelulares (por ej. sarcoma sinovial monofásico, schwannoma maligno, rabdomiosarcoma de células fusiformes).
Muchos casos se ven post-RT.
La sobrevida global a 5 años es de 40-50%, aunque mayor en lesiones de bajo grado.
La morfología es muy característica. Haces y fascículos largos de células fusiformes, ordenados, a menudo con un patrón en "esqueleto de arenque". Las lesiones de bajo grado deben diferenciarse de fibromatosis. Los de alto grado deben diferenciarse de Histiocitomas Fibrosos Malignos.
Subtipos: sarcoma fibro-mixoide de bajo grado, fibrosarcoma infantil, fibrosarcoma inflamatorio (tumor miofibroblástico inflamatorio).
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANTE
Es un tumor de malignidad intermedia (o bajo grado de malignidad).
Se ve en adultos jóvenes con una masa cutánea, uni o multinodular, con mayor frecuencia en tronco.
Histológicamente se ven células fusiformes en un patrón estoriforme muy bien desarrollado. Las células muestran leve pleomorfismo y raras mitosis. El patrón de crecimiento infiltrativo en tejidos profundos es característico. La resección incompleta lleva a la recurrencia y en 5% se ven metástasis.
Variantes: Dermatofibrosarcoma protuberante pigmentado (tumor de Bednar), fibroblastoma de células gigantes,
El histiocitoma fibroso angiomatoide y el tumor fibrohistiocítico plexiforme son lesiones superficiales de bajo grado de malignidad.
HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO (HFM)
Actualmente es uno de los subtipos más común de sarcoma. Compuesto por células de aspecto fibroblástico e histiocítico. Los marcadores de diferenciación histiocítica-macrofágica suelen ser inconstantes o negativos. El único marcador constante es la vimentina. Esta ausencia de marcadores específicos determina que su diagnóstico sea de exclusión (incluyendo la exclusión de carcinomas pleomórficos, melanomas y linfomas).
Existen 4 subtipos histológicos:
HFM estoriforme-pleomórfico.- tipo más común, se ve en adultos mayores a nivel de extremidades o retroperitoneo, es el sarcoma post-RT más frecuente. Compuesto por sábanas y fascículos cortos fusocelulares o poligonales, pleomórficas y con numerosas mitosis.
HFM mixoide.- segundo tipo en frecuencia. Se ve un componente mixoide en más del 50% del tumor asociado a sectores similares al anterior.
HFM de células gigantes.- no difiere clínicamente del estoriforme-pleomórfico. Compuesto por una mezcla de células fusiformes, redondeadas y gigantes multinucleadas (es un subtipo discutido).
HFM inflamatorio.- áreas de tipo estoriforme-pleomórfico con zonas hipocelulares con infiltrado histiocítico y granulocítico. Es raro y más frecuente en retroperitoneo.
LIPOSARCOMA (LPS)
Está entre los más comunes (si no el más común) de los sarcomas. Aproximadamente el 20% de todos los sarcomas. Son casi exclusivos del adulto. Generalmente son profundos, aunque hay formas subcutáneas y superficiales.
Se reconocen 3 subgrupos mayores:
LPS bien diferenciado (incluyendo variantes adipocítica, esclerosante, inflamatoria, fusocelular y desdiferenciada). Muestra cromosmas en anillo o largos derivados del cr 12. Muy parecido al lipoma. Se ve en estremidades y retroperitoneo. No dan metástasis por lo que algunos prefieren denominarlos como "lipomas atípicos". Se encuentran lipoblastos en número variable, especialmente en el intersticio. El tipo desdiferenciado combina áreas bien diferenciadas con áreas de tipo pleomórfico o fusocelular de alto grado.
LPS mixoide y de células redondas (mixoide pobremente diferenciado). Muestra translocaciones recíprocas entre los cromosomas 12 y 16. Es el tipo más común. Se ven células tumorales pequeñas en un fondo mixoide junto a una fina red vascular plexiforme. Se encuentran lipoblastos uni o multivacuolados. La forma de células redondas se considera una desdiferenciación del tipo mixoide (o su contraparte de alto grado o poco diferenciada). Se ven áreas de células redondas primitivas pequeñas con alta N/C y áreas lipoblásticas. Debe diferenciarse de otras lesiones de células redondas.
LPS pleomórfico. Con cariotipo complejo. Extremidades y retroperitoneo de ancianos. Agresivo y con potencial metastásico considerable. Se ven células pleomórficas, atípicas, multinucleadas, con vacuolización variable. Recuerda al HFM excepto por la diferenciación lipoblástica.
En cualquier subtipo el elemento diagnóstico clave es el hallazgo de lipoblastos en cualquiera de sus variantes morfológicas.
ANGIOSARCOMA
Es un grupo clínicamente heterogéneo de sarcomas de partes blandas con diferenciación endotelial.
Se dividen en 5 grupos clínicos según la topografía y forma de presentación:
Tumores cutáneos sin linfedema preexistente (Angiosarcomas del anciano)
Tumores cutáneos en extremidades con linfedema preexistente
Angiosarcomas mamarios
Angiosarcomas profundos.
Son neoplasias inusuales. La morfología de todos los subtipos muestra un amplio rango de diferenciación. Los bien diferenciados muestran canales vasculares cortos, anastomosados, con contenido sanguíneo, revestidos por células endoteliales atípicas, a veces con disposicón papilar. Los menos diferenciados pueden tener sábanas sólidas de células de aspecto indiferenciado que obligan a considerar un carcinoma o un linfoma.
A menudo el diagnóstico requiere de la confirmación inmunohistoquímica de la diferenciación endotelial.
El angiosarcoma epiteliode es una variante de diagnóstico particularmente difícil.
El sarcoma de Kaposi y sus variantes es una proliferación vascular maligna y fusocelular de piel, partes blandas u órganos internos. Muestra un espectro evolutivo de cambios morfológicos.
LEIOMIOSARCOMA
El tipo de partes blandas se observa en piel, partes blandas profundas y retroperitoneo.
Histológicamente muestran fascículos que se intersectan oblicua o perpendicularmente, con células fusiformes de núcleos elongados de extremos romos, con pleomorfismo variable. La actividad mitótica varía, hay que considerar la topografía de la lesión.
La variante eptelioide es más común en tracto gastrointestinal.
RABDOMIOSARCOMA
Existen 5 tipos clínico-patológicos:
Embrionario.- es el más común. El pico de incidencia es en la infancia. La topografía más frecuente es en órganos urogenitales. Histológicamente se ve una mezcla de células redondas indiferenciadas con rabdomioblastos en proporción variable. El grado de diferenciación rabdomioblástica tiene cierta relación con el pronóstico. La documentación de diferenciación muscular estriada por inmunohistoquímica es necesaria para el diagnóstico.
Botrioide.- Mayoritariamente en niños pero hay casos en adultos. Afecta tracto urogenital presentándose como una masa polipoide, hay casos en otras topografías. Histológicamente se ven células indiferenciadas redondas y fusiformes junto a rabdomioblastos. El estroma es mixoide.
Fusocelular.- rara variante bien diferenciada con células fusiformes uniformes con aspecto de miotubos. Se ve en infancia, tracto urogenital sitio preferente.
Alveolar.- 10-20% de los casos. Se ve en adolescentes. Extremidades, cabeza y cuello. Pronóstico desfavorable. Se ven nidos de células neoplásicas redondas, indiferenciadas, separadas por septos fibrosos. Aisladas células multinucleadas. Se ven espacios "aveolares" por falta de cohesión celular y degeneración en el centro de los nidos.
Pleomórfico.- Poco común, morfológicamente similar al HFM estoriforme-pleomórfico pero con diferenciación rabdomioblástica documentada.
TUMORES MALIGNOS DE LA VAINA NERVIOSA PERIFERICA
Llamados también schwannoma maligno o neurofibrosarcoma. Menos del 10% de todos los sarcomas. Alrededor del 50% se ven en pacientes con neurofibromatosis tipo 1. Histológicamente hay varios patrones, puede ser similar al fibrosarcoma (aunque más desordenado), similar al HFM, con componentes heterólogos, o con combinaciones.
Variantes: schwannoma epitelioide maligno, tumor Triton maligno, schwannoma glandular maligno, sarcoma de células claras.
NOTA
Se han excluido numerosas entidades en beneficio de la claridad conceptual. Si tiene dudas ya sabe, comuníquese conmigo: juanbarcia@netscape.net.
ANGIOSARCOMA EPITELIOIDE CUTANEO
Dr Juan J. Barcia
El Angiosarcoma Epiteliode (AE) es una variante morfológica del angiosarcoma, una forma excepcional que compromete usualmente tejidos blandos profundos, aunque se ha informado en piel y otras topografías como suprarrenales y tiroides. Para algunos autores las lesiones cutáneas serían más frecuentes de lo que habitualmente se cree, pero probablemente se las considera como lesiones epiteliales o melanocíticas sin estudiarlas adecuadamente.
El caso a presentar corresponde a una mujer de 55 años con una lesión nodular de miembro inferior izquierdo de menos de 1 año de evolución, la cual es biopsiada.
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO:
Se observa epidermis ortoqueratósica, granulosa presente y cuerpo mucoso con acantosis global. En dermis papilar y subpapilar se observa una vasta proliferación dispuesta en trayectos en general sólidos, pero con algunos esbozos luminales y nidos sólidos o con hendiduras de aspecto acantolítico. Las células muestran alta relación N/C, núcleos pleomórficos con cromatina gruesa o vesicular y nucléolo prominente, con alto índice mitótico y frecuentes figuras atípicas, citoplasma de límites poco definidos, inhomogéneo, eosinófilo o anfófilo. Se encuentran células monstruosas multinucleadas, junto a otras pequeñas de aspecto disqueratósico.Estroma denso con abundante infiltrado inflamatorio mononuclear.
En suma: Imagen que plantea un tumor epidermoide aunque muy indiferenciado, por lo cual se recomienda el estudio inmunohistoquímico para definir la lesión.
Estudio Inmunohistoquímico: Se realiza el estudio de marcación para Citoqueratinas de amplio espectro, Vimentina, Proteína S-100, HMB-45, Factor VIII y CD34. El cual muestra positividad en las células neoplásicas para Vimentina (95%), CD34 (95%), Factor VIII (75%), junto a negatividad para Citoqueratinas, Proteína S-100 y HMB-45.
Por lo cual se concluye que la lesión corresponde a un tumor maligno de estirpe mesenquimática con diferenciación endotelial, lo que asociado a la morfología concuerda con un angiosarcoma epitelioide.
CONCLUSIONES
Los caracteres citológicos del revestimiento endotelial de las estructuras vasculares son el hecho morfológico aislado de mayor importancia para establecer el comportamiento maligno en tumores vasculares.
Ante una proliferación neoplásica sólida sin patrón morfológico definido, en ausencia de otro tumor primario, deben realizarse técnicas inmunohistoquímicas para concluir el diagnóstico.
Para el caso de un angiosarcoma, lo ideal es el marcado positivo de por lo menos 2 marcadores de endotelio.
Dr Juan J. Barcia
El Angiosarcoma Epiteliode (AE) es una variante morfológica del angiosarcoma, una forma excepcional que compromete usualmente tejidos blandos profundos, aunque se ha informado en piel y otras topografías como suprarrenales y tiroides. Para algunos autores las lesiones cutáneas serían más frecuentes de lo que habitualmente se cree, pero probablemente se las considera como lesiones epiteliales o melanocíticas sin estudiarlas adecuadamente.
El caso a presentar corresponde a una mujer de 55 años con una lesión nodular de miembro inferior izquierdo de menos de 1 año de evolución, la cual es biopsiada.
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO:
Se observa epidermis ortoqueratósica, granulosa presente y cuerpo mucoso con acantosis global. En dermis papilar y subpapilar se observa una vasta proliferación dispuesta en trayectos en general sólidos, pero con algunos esbozos luminales y nidos sólidos o con hendiduras de aspecto acantolítico. Las células muestran alta relación N/C, núcleos pleomórficos con cromatina gruesa o vesicular y nucléolo prominente, con alto índice mitótico y frecuentes figuras atípicas, citoplasma de límites poco definidos, inhomogéneo, eosinófilo o anfófilo. Se encuentran células monstruosas multinucleadas, junto a otras pequeñas de aspecto disqueratósico.Estroma denso con abundante infiltrado inflamatorio mononuclear.
En suma: Imagen que plantea un tumor epidermoide aunque muy indiferenciado, por lo cual se recomienda el estudio inmunohistoquímico para definir la lesión.
Estudio Inmunohistoquímico: Se realiza el estudio de marcación para Citoqueratinas de amplio espectro, Vimentina, Proteína S-100, HMB-45, Factor VIII y CD34. El cual muestra positividad en las células neoplásicas para Vimentina (95%), CD34 (95%), Factor VIII (75%), junto a negatividad para Citoqueratinas, Proteína S-100 y HMB-45.
Por lo cual se concluye que la lesión corresponde a un tumor maligno de estirpe mesenquimática con diferenciación endotelial, lo que asociado a la morfología concuerda con un angiosarcoma epitelioide.
CONCLUSIONES
Los caracteres citológicos del revestimiento endotelial de las estructuras vasculares son el hecho morfológico aislado de mayor importancia para establecer el comportamiento maligno en tumores vasculares.
Ante una proliferación neoplásica sólida sin patrón morfológico definido, en ausencia de otro tumor primario, deben realizarse técnicas inmunohistoquímicas para concluir el diagnóstico.
Para el caso de un angiosarcoma, lo ideal es el marcado positivo de por lo menos 2 marcadores de endotelio.
Sunday, June 01, 2003
TUMORES de PARTES BLANDAS
Dr. JUAN JOSE BARCIA, HOSPITAL MACIEL, CICLIPA II.
El concepto de partes blandas o tejidos blandos es muy amplio, y corresponde al conjunto de estructuras no epiteliales extraesqueléticas, excluyendo al tejido de soporte de los diferentes órganos, la glía y el tejido hemato-linfoide. Están constituidos por el tejido conectivo (también denominado conjuntivo o fibroso), el tejido adiposo, muscular, vasos sanguíneos y linfáticos y sistema nervioso periférico.
La mayoría de los componentes derivan del mesodermo embrionario, con la contribución neuroectodérmica correspondiente a los nervios periféricos.
El tejido conectivo está compuesto por fibroblastos, fibrocitos y miofibroblastos, junto a los componentes de la matriz extracelular.
El tejido adiposo está compuesto por adipocitos (o lipocitos) y tejido conectivo. El tejido adiposo pardo varía por la estructura de sus elementos celulares, lo más destacable es la microvacuolización citoplásmica.
El tejido muscular está compuesto por células especializadas: las fibras musculares, y tejido conectivo.
Las estructuras vasculares presentan un revestimiento luminal endotelial específico y elementos variables (musculares y conectivos) en el resto de la pared.
Los nervios periféricos están constituidos por fibras nerviosas, células de Schwann, células perineuríticas, ocasionales neuronas intermedias y fibroblastos.
Los tumores de partes blandas son un grupo grande y heterogéneo de lesiones que incluye condiciones de naturaleza reactiva y de naturaleza neoplásica, junto a otras de naturaleza aún no determinada. Es decir que cuando hablamos de tumores nos referiremos a lesiones que forman una masa , la cual no necesariamente es de carácter neoplásico.
Pueden localizarse en tejidos blandos somáticos o en tejidos blandos del mediastino, retroperitoneo y órganos viscerales, además pueden localizarse en la dermis. Es decir que pueden encontrarse en casi cualquier parte del cuerpo, siendo las topografías más usuales extremidades, tronco y cavidad abdominal.
Las neoplasias de partes blandas, tanto benignas como malignas, se han clasificado tradicionalmente de acuerdo a un concepto histogenético. Es decir que fibromas y fibrosarcomas derivarían de fibroblastos, lipoma y liposarcoma de adipoblastos y así sucesivamente. No obstante actualmente se considera (y existe considerable cantidad de evidencia en apoyo de este punto), que la mayoría de las neoplasias de partes blandas derivan de células indiferenciadas multipotenciales (mesenquimáticas primitivas) que se diferencian a una o más líneas a lo largo de la transformación neoplásica.
La clasificación histogenética emplea un criterio basado en la diferenciación de la lesión (morfológica, inmunohistoquímica y ultraestructural), y aunque pueda se considerada biológicamente incorrecta presenta una gran utilidad práctica, dado que se relaciona con una gran variedad de parámetros clínicos: localización, patrón de crecimiento, multiplicidad, tendencia a la recurrencia, incidencia y distribución de metástasis, pronóstico y edad.
Diferentes tipos de lesiones se presentan en grupos de edad específicos, y las formas congénitas raramente son malignas. Por ejemplo el rabdomiosarcoma embrionario es típico de la infancia, el sarcoma sinovial y el sarcoma de células claras se ven en adolescentes y adultos jóvenes, y tanto liposarcomas como histiocitomas fibrosos malignos se encuentran en edades medianas y mayores. Para cualquier subtipo la incidencia aumenta con la edad.
Las formas benignas (como lipomas y hemangiomas) se encuentran entre las neoplasias más comunes del ser humano, y aunque determinar su incidencia real es difícil se estima que superan la incidencia de las formas malignas en el orden de 100 a 1.
Las formas malignas constituyen aproximadamente el 1% de los tumores malignos. No obstante en los últimos 15 años se ha encontrado un aumento de su incidencia, lo cual se atribuye al incremento de los casos de sarcoma de Kaposi asociado al SIDA.
CLASIFICACION
La clasificación de los tumores de partas blandas es extensa. Se describen más de 160 tipos de lesiones, agrupadas en 13 categorías donde pueden diferenciarse formas benignas, malignas, de malignidad intermedia y de potencial biológico indeterminado.
La clasificación de la OMS es una herramienta útil para discriminar los diferentes tipos de lesiones, aunque deben tenerse en cuenta algunas variedades que aún no se incluyen dentro de ella. Dado su extensión no la incluimos aquí.
TUMORES BENIGNOS
FIBROBLASTICOS
FIBROMA: Se refiere a lesiones compuestas por fibroblastos relativamente maduros. Pueden verse a nivel de la dermis (donde reciben varios nombres) u otras localizaciones.
El FIBROMA de la NUCA es una lesión fibroblástica rica en colágeno que aparece en el subcutáneo de la región posterior del cuello.
El FIBROMA de la VAINA TENDINOSA es una proliferación seudo-tumoral nodular que aparece dentro de la vaina tendinosa de manos y pies adultos, benigna pero que puede recurrir. Está compuesta por fibroblastos uniformes dispuestos laxa o apretadamente en una matriz colagénica densa, son típicos los espacios vasculares en hendidura.
El TUMOR FIBROSO SOLITARIO suele verse a nivel pleural, algunos sostienen un origen mesotelial. Puede adoptar diferentes patrones compuestos por células fusiformes benignas y abundante colágeno.
El QUELOIDE es una respuesta reparativa exagerada, variante de la cicatrización hipertrófica. Los gruesos fascículos de colágeno son característicos.
La FASCITIS NODULAR designa a una proliferación fusocelular seudo-tumoral de naturaleza reactiva, cuya importancia radica en diferenciarla de un fibrosarcoma. Típicamente se presenta como un nódulo de 1-3 cm con rápido crecimiento, subcutáneo y levemente doloroso, en las extremidades (especialmente superior) de adultos jóvenes. Es bien circunscrita. Compuesta por células de núcleo fusiforme o redondeado en un fondo mixoide ricamente vascularizado, con infiltrado linfocitario y abundante colágeno. No se ve pleomorfismo nuclear marcado pero pueden encontrarse numerosas mitosis. Se describen algunas variantes: Fascitis Craneal, Fascitis Parosteal, Fascitis Esosinofílica y Fascitis Intravascular.
La FASCITIS PROLIFERATIVA y la MIOSITIS PROLIFERATIVA son lesiones reactivas, fascial e intramuscular respectivamente. Son similares a la F. Nodular pero con el agregado de células de tipo gangliónico. Otras variantes son la Miositis Focal y la Miositis Osificante.
La FIBROSIS RETROPERITONEAL (enfermedad de Ormond) es un proceso esclerosante de la línea media usualmente encontrado en el retroperitoneo pero puede verse en mediastino y otras localizaciones. Muestra un carácter infiltrativo. Se compone de tejido fibroso colagénico con células inflamatorias.
El ELASTOFIBROMA es un proceso degenerativo que clásicamente se ve en la zona del extremo escapular inferior. Se asocia a ocupaciones con movimientos repetitivos de la musculatura escapular. Además del tejido fibroso benigno se asocian masas de material amorfo eosinofílico, compuestas por elastina.
El HAMARTOMA FIBROSO de la INFANCIA suele verse en axila o sector proximal de extremidades durante el primer año de vida. Se compone de tejido fibroso, adiposo y nódulos de mesénquima inmaduro.
El MIOFIBROMA es un nódulo de 1-2 cm, único o múltiple (miofibromatosis), dérmico, subcutáneo o a veces intramuscular. Suele verse en la infancia. Benigno y autolimitado pero puede recurrir o involucrar órganos internos. Se ven nódulos de células fusiformes que recuerdan al músculo liso, asociadas a células de aspecto fibroblástico.
El FIBROMA APONEUROTICO CALCIFICANTE (tumor de Keasbey) suele verse en palmas y dedos de niños y adultos jóvenes. El crecimiento es infiltrativo. Se ven áreas de calcificación y cartílago junto a células redondeadas y fusiformes.
FIBROMATOSIS: es el nombre dado a un grupo de lesiones localmente infiltrativas compuestas por fibroblastos diferenciados, más o menos maduros, benignos. En adultos se reconocen 2 grupos: profundas (tumor desmoide) y superficiales (palmar y plantar).
El tumor desmoide (fibromatosis agresiva o músculo-aponeurótica) muestra 3 variantes clínico-patológicas que se diferencian en su localización. El desmoide abominal (aprox. el 50% de los casos)se ve en mujeres jóvenes asociado a músculos de la pared abdominal (recto). El desmoide extra-abdominal se ve en hombro, pared torácica y muslo. El desmoide mesentérico puede verse asociado al síndrome de Gardner. Las recurrencias múltiples son comunes pero no se ven metástasis. Son masas firmes, trabeculadas, con periferia infiltrativa. Histológicamente se ven largos fascículos fusocelulares desordenados, con núcleos benignos y muy raras mitosis, vasos congestivos y fibras musculares atróficas en la periferia.
La Fibromatosis Infantil (Fibromatosis coli o tortícolis congénita) ocurre en cabeza y cuello de niños pequeños.
La Fibromatosis Palmar (enfermedad de Dupuytren) es una proliferación fibroblástica que puede ocasionar la contractura de los dedos. Es característica de pacientes mayores. Se asocia a diabetes, epilepsia, alcoholismo, e infección HIV. La Fibromatosis Plantar (enfermedad de Ledderhose) se ve en más jóvenes.
La Fibromatosis Peneana (enfermedad de Peyronie) compromete el tronco del pene.
La Fibromatosis cicatrizal y post-rádica no son incluidas por algunos en este grupo.
La Fibromatosis Hialina Múltiple es una forma familiar que afecta niños.
FIBROHISTIOCITICOS
Es una designación histórica para lesiones cuyas células muestran ciertas propiedades macrofágicas. No obstante el fenotipo celular (inmunohistoquímico, ultraestructural y molecular) es fibroblástico en la mayoría de los casos.
HISTIOCITOMA Es el único tipo formado por histiocitos verdaderos. La mayoría se ve en niños. Está compuesto por células poligonales con escaso estroma interpuesto. El citoplasma es eosinófilo con frecuentes vacuolas lipídicas. Variantes específicas son el Xantogranuloma Juvenil (de localización cutánea), el Reticulohistiocitoma (también cutáneo), la Reticulohistiocitosis Multicéntrica y el Histiocitoma Eruptivo Generalizado. En todos ellos se ven células gigantes multinucleadas.
XANTOMA Se ve en piel y tendones. Son colecciones de macrófagos cargados de lípidos.
HISTIOCITOMA FIBROSO BENIGNO (Dermatofibroma) Para algunos es neoplásico y para otros reactivo. Es una lesión nodular dérmica, con mayor frecuencia de las extremidades. Aspecto fibrocolagénico de celularidad variable, se asocian histiocitos y vasos abundantes. Se describen varios subtipos, incluso uno con gran pleomorfismo nuclear.
El grupo de malignidad intermedia (border-line) se trata más adelante.
SINOVIALES
El TUMOR TENOSINOVIAL de CELULAS GIGANTES (Tumor de Células Gigantes de la Vaina Tendinosa, Sinovitis Villonodular Pigmentada Localizada, Tenosinovitis Nodular, Histiocitoma Fibroso de la Vaina Tendinosa). Se asocia a la vaina tendinosa o el sinovio articular. Para algunos son un grupo de malignidad intermedia. Se compone de células con aspecto histiocítico, redondeadas o poligonales, mezcladas con células multinucleadas y bandas fibrosas.
ADIPOSOS
LIPOMA Probablemente es el tumor de partes blandas más común. Suele ser subcutáneo. Puede encontrarse en cualquier localización donde normalmente se observe tejido adiposo. Se compone de células con las características de adipocitos maduros: gran vacuola citoplásmica única, "vacía" en preparaciones coloreadas con H-E, núcleo hipercromático periférico y bordes celulares nítidos. En comparación con el adiposo normal las células muestran una mayor variación entre los tamaños celulares individuales. Se describen varios subtipos morfológicos: Fibrolipoma, Mixolipoma, Miolipoma, Adenolipoma, Angiolipoma, Angiomiolipoma, Lipoma Condroide, Mielolipoma, Lipoma de Células Fusiformes, Lipoma Pleomórfico. El Lipoma Intramuscular se caracteriza por la infiltración del músculo. La Lipomatosis es una condición de lipomas múltiples, existen varios subtipos de lipomatosis y condiciones relacionadas.
LIPOBLASTOMA/LIPOBLASTOMATOSIS Afecta niños y jóvenes. Histológicamente recuerda la grasa fetal, con lipoblastos, red vascular plexiforme y estroma mixoide. No se ve pleomorfismo ni células gigantes.
HIBERNOMA Tumor raro compuesto por células con las características de adipocitos de la grasa parda: citoplasma multivacuolado o microgranular.
VASCULARES
HEMANGIOMA Neoplasias benignas con localización más frecuente en piel y subcutáneo. Dependiendo del tamaño, localización y aspecto histológico se encuentran varios tipos de presentación clínica. Muchas de las lesiones consideradas neoplasias son en realidad hamartomas o condiciones reactivas.
Se caracterizan por espacios vasculares revestidos por endotelio sin atipías, con grosor parietal y calibre variable, contenido sanguíneo y estroma en diferentes proporciones. Los subtipos clásicos son Capilar y Cavernoso. Actualmente se clasifican en superficiales y profundos. Pueden involucionar espontáneamente (como ocurre con frecuencia en la infancia) o persistir de manera estacionaria. El Hemangioma Intramuscular infiltra fascículos musculares.
Otros tipos de lesiones vasculares benignas son: Granuloma Piógeno (Botriomicoma), Angiomatosis Bacilar, Enfermedad de Kimura (Hiperplasia Angiolinfoide con Eosinofilia), Hemangioma Epitelioide, Angiomatosis, Hiperplasia Papilar Endotelial Intravascular.
LINFANGIOMA Los espacios vasculares son de naturaleza linfática. Variantes: Linfangioma Quístico, Linfangiomioma, Linfangiomiomatosis.
PERIVASCULARES
TUMOR GLOMICO Es uno de los clásicos 5 nódulos dolorosos subcutáneos. La localización clásica es el lecho ungueal, también antebrazos. Histológicamente se ven células uniformes, redondeadas o poligonales, dispuestas en sábanas o cordones. Sin atipía nuclear, límites celulares netos. Es común el cambio mixoide focal del estroma. Variantes histológicas: glomangioma, glomangiomioma.
HEMANGIOPERICITOMA Se ve principalmente en adultos en localización profunda (extremidades y retroperitoneo). Compuesto por células fusiformes agrupadas alrededor de canales vasculares dilatados o en hendidura. Pueden verse fenómenos degenerativos secundarios.
MUSCULO LISO
LEIOMIOMA Existen varios subtipos: cutáneo, genital, vascular y profundo. La mayoría son pequeños. Compuestos por nódulos bien demarcados de células fusiformes musculares maduras, sin atipías ni mitosis.
MUSCULO ESTRIADO
RABDOMIOMA Existen 4 grupos clínico-patológicos.
El Rabdomioma Adulto es muy raro. Se ve en cavidad oral y faringe de adultos. Compuesto por células poligonales grandes (similares al músculo estriado en sección transversal), a menudo vacuolizadas, con estriaciones.
El Rabdomioma del Tracto Genital Femenino. Se ve como un pequeño pólipo vaginal o vulvar en adultas. Compuesto por células de tipo fibroblástico junto a acúmulos de células fusiformes con los caracteres de fibras musculares estriadas.
El Rabdomioma Fetal está compuesto por rabdomioblastos. Es bien circunscrito y no presenta mitosis.
El Rabdomioma Cadíaco es una proliferación probablemente hamartomatosa del músculo cardíaco.
NEURALES
NEUROMA Es una proliferación de los elementos que usualmente se ven en los nervios periféricos. Existen numerosas variantes, entre ellas: Neuroma Traumático, Neuroma de Morton, Neuroma Encapsulado.
NEUROFIBROMA existen 2 formas: solitario y múltiple (asociado a Neurofibromatosis tipo 1). Muestra elementos fibroblásticos, schwánnicos y perineuriales desordenados, junto a fibras colágenas. Variantes: Neurofibroma Difuso, Neurofibroma Plexiforme.
NEUROTECOMA (Mixoma de la Vaina Nerviosa) Cutáneo o subcutáneo. Se ven múltiples lóbulos de células fusiformes separados por septos fibrosos en un estroma mixoide.
PERINEURIOMA Rara lesión con células fusiformes dispuestas en patrón fascicular o estoriforme.
SCHWANNOMA Tumor encapsulado compuesto por células de Schwann. Se origina excéntricamente a partir de un nervio. Se caracterizan por un patrón alternante de áreas hipercelulares (Antoni A) con áreas hipocelulares, mixoides, laxas (Antoni B). En las zonas celulares son característicos los cuerpos de Verocay (en honor al patólogo uruguayo José Verocay que fue quien los describió), grupos de células fusiformes con los núcleos dispuestos en empalizada alrededor de una matriz amorfa. La hialinización perivascular es común. Existen numerosas variantes: Schwannoma envejecido, Schwannoma celular, S. plexiforme, S. melanótico. La presencia de un schwannoma bilateral del nervio acústico es patognomónico de la neurofibromatosis tipo 2.
TUMORES de CELULAS GRANULARES Lesiones infiltrativas pero benignas, compuestas por células poligonales en nidos y acúmulos separados por septos fibrosos, núcleos hipercromáticos y citoplasma finamente granular.
NOTA: Debido a lo extenso del tema se han omitido algunas entidades y una discusión más amplia de aspectos clínicos y morfológicos. No obstante se han cubierto puntos fundamentales.
Si usted tiene alguna duda o desea ampliar la información sobre algún aspecto no reprima comunicarse conmigo a: juanbarcia@netscape.net
Dr. JUAN JOSE BARCIA, HOSPITAL MACIEL, CICLIPA II.
El concepto de partes blandas o tejidos blandos es muy amplio, y corresponde al conjunto de estructuras no epiteliales extraesqueléticas, excluyendo al tejido de soporte de los diferentes órganos, la glía y el tejido hemato-linfoide. Están constituidos por el tejido conectivo (también denominado conjuntivo o fibroso), el tejido adiposo, muscular, vasos sanguíneos y linfáticos y sistema nervioso periférico.
La mayoría de los componentes derivan del mesodermo embrionario, con la contribución neuroectodérmica correspondiente a los nervios periféricos.
El tejido conectivo está compuesto por fibroblastos, fibrocitos y miofibroblastos, junto a los componentes de la matriz extracelular.
El tejido adiposo está compuesto por adipocitos (o lipocitos) y tejido conectivo. El tejido adiposo pardo varía por la estructura de sus elementos celulares, lo más destacable es la microvacuolización citoplásmica.
El tejido muscular está compuesto por células especializadas: las fibras musculares, y tejido conectivo.
Las estructuras vasculares presentan un revestimiento luminal endotelial específico y elementos variables (musculares y conectivos) en el resto de la pared.
Los nervios periféricos están constituidos por fibras nerviosas, células de Schwann, células perineuríticas, ocasionales neuronas intermedias y fibroblastos.
Los tumores de partes blandas son un grupo grande y heterogéneo de lesiones que incluye condiciones de naturaleza reactiva y de naturaleza neoplásica, junto a otras de naturaleza aún no determinada. Es decir que cuando hablamos de tumores nos referiremos a lesiones que forman una masa , la cual no necesariamente es de carácter neoplásico.
Pueden localizarse en tejidos blandos somáticos o en tejidos blandos del mediastino, retroperitoneo y órganos viscerales, además pueden localizarse en la dermis. Es decir que pueden encontrarse en casi cualquier parte del cuerpo, siendo las topografías más usuales extremidades, tronco y cavidad abdominal.
Las neoplasias de partes blandas, tanto benignas como malignas, se han clasificado tradicionalmente de acuerdo a un concepto histogenético. Es decir que fibromas y fibrosarcomas derivarían de fibroblastos, lipoma y liposarcoma de adipoblastos y así sucesivamente. No obstante actualmente se considera (y existe considerable cantidad de evidencia en apoyo de este punto), que la mayoría de las neoplasias de partes blandas derivan de células indiferenciadas multipotenciales (mesenquimáticas primitivas) que se diferencian a una o más líneas a lo largo de la transformación neoplásica.
La clasificación histogenética emplea un criterio basado en la diferenciación de la lesión (morfológica, inmunohistoquímica y ultraestructural), y aunque pueda se considerada biológicamente incorrecta presenta una gran utilidad práctica, dado que se relaciona con una gran variedad de parámetros clínicos: localización, patrón de crecimiento, multiplicidad, tendencia a la recurrencia, incidencia y distribución de metástasis, pronóstico y edad.
Diferentes tipos de lesiones se presentan en grupos de edad específicos, y las formas congénitas raramente son malignas. Por ejemplo el rabdomiosarcoma embrionario es típico de la infancia, el sarcoma sinovial y el sarcoma de células claras se ven en adolescentes y adultos jóvenes, y tanto liposarcomas como histiocitomas fibrosos malignos se encuentran en edades medianas y mayores. Para cualquier subtipo la incidencia aumenta con la edad.
Las formas benignas (como lipomas y hemangiomas) se encuentran entre las neoplasias más comunes del ser humano, y aunque determinar su incidencia real es difícil se estima que superan la incidencia de las formas malignas en el orden de 100 a 1.
Las formas malignas constituyen aproximadamente el 1% de los tumores malignos. No obstante en los últimos 15 años se ha encontrado un aumento de su incidencia, lo cual se atribuye al incremento de los casos de sarcoma de Kaposi asociado al SIDA.
CLASIFICACION
La clasificación de los tumores de partas blandas es extensa. Se describen más de 160 tipos de lesiones, agrupadas en 13 categorías donde pueden diferenciarse formas benignas, malignas, de malignidad intermedia y de potencial biológico indeterminado.
La clasificación de la OMS es una herramienta útil para discriminar los diferentes tipos de lesiones, aunque deben tenerse en cuenta algunas variedades que aún no se incluyen dentro de ella. Dado su extensión no la incluimos aquí.
TUMORES BENIGNOS
FIBROBLASTICOS
FIBROMA: Se refiere a lesiones compuestas por fibroblastos relativamente maduros. Pueden verse a nivel de la dermis (donde reciben varios nombres) u otras localizaciones.
El FIBROMA de la NUCA es una lesión fibroblástica rica en colágeno que aparece en el subcutáneo de la región posterior del cuello.
El FIBROMA de la VAINA TENDINOSA es una proliferación seudo-tumoral nodular que aparece dentro de la vaina tendinosa de manos y pies adultos, benigna pero que puede recurrir. Está compuesta por fibroblastos uniformes dispuestos laxa o apretadamente en una matriz colagénica densa, son típicos los espacios vasculares en hendidura.
El TUMOR FIBROSO SOLITARIO suele verse a nivel pleural, algunos sostienen un origen mesotelial. Puede adoptar diferentes patrones compuestos por células fusiformes benignas y abundante colágeno.
El QUELOIDE es una respuesta reparativa exagerada, variante de la cicatrización hipertrófica. Los gruesos fascículos de colágeno son característicos.
La FASCITIS NODULAR designa a una proliferación fusocelular seudo-tumoral de naturaleza reactiva, cuya importancia radica en diferenciarla de un fibrosarcoma. Típicamente se presenta como un nódulo de 1-3 cm con rápido crecimiento, subcutáneo y levemente doloroso, en las extremidades (especialmente superior) de adultos jóvenes. Es bien circunscrita. Compuesta por células de núcleo fusiforme o redondeado en un fondo mixoide ricamente vascularizado, con infiltrado linfocitario y abundante colágeno. No se ve pleomorfismo nuclear marcado pero pueden encontrarse numerosas mitosis. Se describen algunas variantes: Fascitis Craneal, Fascitis Parosteal, Fascitis Esosinofílica y Fascitis Intravascular.
La FASCITIS PROLIFERATIVA y la MIOSITIS PROLIFERATIVA son lesiones reactivas, fascial e intramuscular respectivamente. Son similares a la F. Nodular pero con el agregado de células de tipo gangliónico. Otras variantes son la Miositis Focal y la Miositis Osificante.
La FIBROSIS RETROPERITONEAL (enfermedad de Ormond) es un proceso esclerosante de la línea media usualmente encontrado en el retroperitoneo pero puede verse en mediastino y otras localizaciones. Muestra un carácter infiltrativo. Se compone de tejido fibroso colagénico con células inflamatorias.
El ELASTOFIBROMA es un proceso degenerativo que clásicamente se ve en la zona del extremo escapular inferior. Se asocia a ocupaciones con movimientos repetitivos de la musculatura escapular. Además del tejido fibroso benigno se asocian masas de material amorfo eosinofílico, compuestas por elastina.
El HAMARTOMA FIBROSO de la INFANCIA suele verse en axila o sector proximal de extremidades durante el primer año de vida. Se compone de tejido fibroso, adiposo y nódulos de mesénquima inmaduro.
El MIOFIBROMA es un nódulo de 1-2 cm, único o múltiple (miofibromatosis), dérmico, subcutáneo o a veces intramuscular. Suele verse en la infancia. Benigno y autolimitado pero puede recurrir o involucrar órganos internos. Se ven nódulos de células fusiformes que recuerdan al músculo liso, asociadas a células de aspecto fibroblástico.
El FIBROMA APONEUROTICO CALCIFICANTE (tumor de Keasbey) suele verse en palmas y dedos de niños y adultos jóvenes. El crecimiento es infiltrativo. Se ven áreas de calcificación y cartílago junto a células redondeadas y fusiformes.
FIBROMATOSIS: es el nombre dado a un grupo de lesiones localmente infiltrativas compuestas por fibroblastos diferenciados, más o menos maduros, benignos. En adultos se reconocen 2 grupos: profundas (tumor desmoide) y superficiales (palmar y plantar).
El tumor desmoide (fibromatosis agresiva o músculo-aponeurótica) muestra 3 variantes clínico-patológicas que se diferencian en su localización. El desmoide abominal (aprox. el 50% de los casos)se ve en mujeres jóvenes asociado a músculos de la pared abdominal (recto). El desmoide extra-abdominal se ve en hombro, pared torácica y muslo. El desmoide mesentérico puede verse asociado al síndrome de Gardner. Las recurrencias múltiples son comunes pero no se ven metástasis. Son masas firmes, trabeculadas, con periferia infiltrativa. Histológicamente se ven largos fascículos fusocelulares desordenados, con núcleos benignos y muy raras mitosis, vasos congestivos y fibras musculares atróficas en la periferia.
La Fibromatosis Infantil (Fibromatosis coli o tortícolis congénita) ocurre en cabeza y cuello de niños pequeños.
La Fibromatosis Palmar (enfermedad de Dupuytren) es una proliferación fibroblástica que puede ocasionar la contractura de los dedos. Es característica de pacientes mayores. Se asocia a diabetes, epilepsia, alcoholismo, e infección HIV. La Fibromatosis Plantar (enfermedad de Ledderhose) se ve en más jóvenes.
La Fibromatosis Peneana (enfermedad de Peyronie) compromete el tronco del pene.
La Fibromatosis cicatrizal y post-rádica no son incluidas por algunos en este grupo.
La Fibromatosis Hialina Múltiple es una forma familiar que afecta niños.
FIBROHISTIOCITICOS
Es una designación histórica para lesiones cuyas células muestran ciertas propiedades macrofágicas. No obstante el fenotipo celular (inmunohistoquímico, ultraestructural y molecular) es fibroblástico en la mayoría de los casos.
HISTIOCITOMA Es el único tipo formado por histiocitos verdaderos. La mayoría se ve en niños. Está compuesto por células poligonales con escaso estroma interpuesto. El citoplasma es eosinófilo con frecuentes vacuolas lipídicas. Variantes específicas son el Xantogranuloma Juvenil (de localización cutánea), el Reticulohistiocitoma (también cutáneo), la Reticulohistiocitosis Multicéntrica y el Histiocitoma Eruptivo Generalizado. En todos ellos se ven células gigantes multinucleadas.
XANTOMA Se ve en piel y tendones. Son colecciones de macrófagos cargados de lípidos.
HISTIOCITOMA FIBROSO BENIGNO (Dermatofibroma) Para algunos es neoplásico y para otros reactivo. Es una lesión nodular dérmica, con mayor frecuencia de las extremidades. Aspecto fibrocolagénico de celularidad variable, se asocian histiocitos y vasos abundantes. Se describen varios subtipos, incluso uno con gran pleomorfismo nuclear.
El grupo de malignidad intermedia (border-line) se trata más adelante.
SINOVIALES
El TUMOR TENOSINOVIAL de CELULAS GIGANTES (Tumor de Células Gigantes de la Vaina Tendinosa, Sinovitis Villonodular Pigmentada Localizada, Tenosinovitis Nodular, Histiocitoma Fibroso de la Vaina Tendinosa). Se asocia a la vaina tendinosa o el sinovio articular. Para algunos son un grupo de malignidad intermedia. Se compone de células con aspecto histiocítico, redondeadas o poligonales, mezcladas con células multinucleadas y bandas fibrosas.
ADIPOSOS
LIPOMA Probablemente es el tumor de partes blandas más común. Suele ser subcutáneo. Puede encontrarse en cualquier localización donde normalmente se observe tejido adiposo. Se compone de células con las características de adipocitos maduros: gran vacuola citoplásmica única, "vacía" en preparaciones coloreadas con H-E, núcleo hipercromático periférico y bordes celulares nítidos. En comparación con el adiposo normal las células muestran una mayor variación entre los tamaños celulares individuales. Se describen varios subtipos morfológicos: Fibrolipoma, Mixolipoma, Miolipoma, Adenolipoma, Angiolipoma, Angiomiolipoma, Lipoma Condroide, Mielolipoma, Lipoma de Células Fusiformes, Lipoma Pleomórfico. El Lipoma Intramuscular se caracteriza por la infiltración del músculo. La Lipomatosis es una condición de lipomas múltiples, existen varios subtipos de lipomatosis y condiciones relacionadas.
LIPOBLASTOMA/LIPOBLASTOMATOSIS Afecta niños y jóvenes. Histológicamente recuerda la grasa fetal, con lipoblastos, red vascular plexiforme y estroma mixoide. No se ve pleomorfismo ni células gigantes.
HIBERNOMA Tumor raro compuesto por células con las características de adipocitos de la grasa parda: citoplasma multivacuolado o microgranular.
VASCULARES
HEMANGIOMA Neoplasias benignas con localización más frecuente en piel y subcutáneo. Dependiendo del tamaño, localización y aspecto histológico se encuentran varios tipos de presentación clínica. Muchas de las lesiones consideradas neoplasias son en realidad hamartomas o condiciones reactivas.
Se caracterizan por espacios vasculares revestidos por endotelio sin atipías, con grosor parietal y calibre variable, contenido sanguíneo y estroma en diferentes proporciones. Los subtipos clásicos son Capilar y Cavernoso. Actualmente se clasifican en superficiales y profundos. Pueden involucionar espontáneamente (como ocurre con frecuencia en la infancia) o persistir de manera estacionaria. El Hemangioma Intramuscular infiltra fascículos musculares.
Otros tipos de lesiones vasculares benignas son: Granuloma Piógeno (Botriomicoma), Angiomatosis Bacilar, Enfermedad de Kimura (Hiperplasia Angiolinfoide con Eosinofilia), Hemangioma Epitelioide, Angiomatosis, Hiperplasia Papilar Endotelial Intravascular.
LINFANGIOMA Los espacios vasculares son de naturaleza linfática. Variantes: Linfangioma Quístico, Linfangiomioma, Linfangiomiomatosis.
PERIVASCULARES
TUMOR GLOMICO Es uno de los clásicos 5 nódulos dolorosos subcutáneos. La localización clásica es el lecho ungueal, también antebrazos. Histológicamente se ven células uniformes, redondeadas o poligonales, dispuestas en sábanas o cordones. Sin atipía nuclear, límites celulares netos. Es común el cambio mixoide focal del estroma. Variantes histológicas: glomangioma, glomangiomioma.
HEMANGIOPERICITOMA Se ve principalmente en adultos en localización profunda (extremidades y retroperitoneo). Compuesto por células fusiformes agrupadas alrededor de canales vasculares dilatados o en hendidura. Pueden verse fenómenos degenerativos secundarios.
MUSCULO LISO
LEIOMIOMA Existen varios subtipos: cutáneo, genital, vascular y profundo. La mayoría son pequeños. Compuestos por nódulos bien demarcados de células fusiformes musculares maduras, sin atipías ni mitosis.
MUSCULO ESTRIADO
RABDOMIOMA Existen 4 grupos clínico-patológicos.
El Rabdomioma Adulto es muy raro. Se ve en cavidad oral y faringe de adultos. Compuesto por células poligonales grandes (similares al músculo estriado en sección transversal), a menudo vacuolizadas, con estriaciones.
El Rabdomioma del Tracto Genital Femenino. Se ve como un pequeño pólipo vaginal o vulvar en adultas. Compuesto por células de tipo fibroblástico junto a acúmulos de células fusiformes con los caracteres de fibras musculares estriadas.
El Rabdomioma Fetal está compuesto por rabdomioblastos. Es bien circunscrito y no presenta mitosis.
El Rabdomioma Cadíaco es una proliferación probablemente hamartomatosa del músculo cardíaco.
NEURALES
NEUROMA Es una proliferación de los elementos que usualmente se ven en los nervios periféricos. Existen numerosas variantes, entre ellas: Neuroma Traumático, Neuroma de Morton, Neuroma Encapsulado.
NEUROFIBROMA existen 2 formas: solitario y múltiple (asociado a Neurofibromatosis tipo 1). Muestra elementos fibroblásticos, schwánnicos y perineuriales desordenados, junto a fibras colágenas. Variantes: Neurofibroma Difuso, Neurofibroma Plexiforme.
NEUROTECOMA (Mixoma de la Vaina Nerviosa) Cutáneo o subcutáneo. Se ven múltiples lóbulos de células fusiformes separados por septos fibrosos en un estroma mixoide.
PERINEURIOMA Rara lesión con células fusiformes dispuestas en patrón fascicular o estoriforme.
SCHWANNOMA Tumor encapsulado compuesto por células de Schwann. Se origina excéntricamente a partir de un nervio. Se caracterizan por un patrón alternante de áreas hipercelulares (Antoni A) con áreas hipocelulares, mixoides, laxas (Antoni B). En las zonas celulares son característicos los cuerpos de Verocay (en honor al patólogo uruguayo José Verocay que fue quien los describió), grupos de células fusiformes con los núcleos dispuestos en empalizada alrededor de una matriz amorfa. La hialinización perivascular es común. Existen numerosas variantes: Schwannoma envejecido, Schwannoma celular, S. plexiforme, S. melanótico. La presencia de un schwannoma bilateral del nervio acústico es patognomónico de la neurofibromatosis tipo 2.
TUMORES de CELULAS GRANULARES Lesiones infiltrativas pero benignas, compuestas por células poligonales en nidos y acúmulos separados por septos fibrosos, núcleos hipercromáticos y citoplasma finamente granular.
NOTA: Debido a lo extenso del tema se han omitido algunas entidades y una discusión más amplia de aspectos clínicos y morfológicos. No obstante se han cubierto puntos fundamentales.
Si usted tiene alguna duda o desea ampliar la información sobre algún aspecto no reprima comunicarse conmigo a: juanbarcia@netscape.net
Sunday, May 25, 2003
PATOLOGIA de las GLANDULAS SUPRARENALES
Dr. JUAN JOSE BARCIA, HOSPITAL MACIEL, CICLIPA II
La suprarenal es una glándula endócrina con estructura bipartita, donde un compartimento glandular se encuentra dentro de otro. La embriogénesis de cada uno de los sectores es diferente; la corteza deriva de una condensación especializada del epitelio celómico y su origen es por tanto mesodérmico, la médula deriva de la cresta neural.
La estructura de la suprarenal es dinámica, observándose amplias variaciones estructurales entre embriones, niños y adultos en diferentes estados funcionales.
En embriones de 5-7 mm (día 32) se observa una colección de células proliferantes dentro del mesénquima ubicado entre la raíz del mesenterio dorsal y las gónadas en desarrollo. Estas células se unen a una segunda onda de células proliferantes derivadas del epitelio celómico, resultando en un primordio de glándula que crece centrífugamente por la adición de células nuevas en la zona subcapsular. En fetos de 16-20 semanas se encuentran 2 zonas diferentes dentro de la corteza incipiente: una delgada banda denominada zona adulta o provisional y una prominente zona fetal (cabe destacar que en algunos trabajos es la zona fetal la que se denomina provisional). En fetos maduros la zona adulta se agranda hasta convertirse en aproximadamente el 20% de la corteza. La glándula del neonato (entre el nacimiento y los 3 días) conserva la misma proporción entre ambas zonas pero en un 75% se observa congestión vascular y hemorragia en la zona fetal, junto a degeneración celular a ese nivel. Entre los días 4° y 35 la zona adulta crece hasta ocupar aproximadamente el 50% de la corteza. El componente fetal se adelgaza con prominente degeneración celular.
La médula se forma de células que migran desde la cresta neural hacia los sectores dorsal y medial del primordio. Muchas de estas células se diferenciarán en células cromafines, otras formarán células ganglionares, algunas involucionarán y otras pueden formar nódulos neuroblásticos (visibles hasta el nacimiento o infancia temprana), los cuales deben diferenciarse del neuroblastoma in situ.
El peso de la suprarenal humana en relación al peso corporal es máximo en la semana 16 de gestación. Al nacimiento el peso combinado de ambas suprarenales es en promedio 10 g, hacia el día 7 se observa una considerable pérdida de peso hasta unos 6 g, bajando a unos 5 g en los 7 días siguientes, luego se mantiene constante hasta los 2 años, comenzando a aumentar luego hasta el peso adulto de unos 13 g (que se obtiene entre los 15 y 20 años). Al nacimiento la corteza ocupa aproximadamente el 80% de la glándula, en las primeras semanas de vida hay una reducción de alrededor del 50% del peso glandular por la regresión de las células de la corteza fetal. En adultos el peso promedio de las suprarenales individualmente es de 4.15 g. En grandes series ninguna glándula normal pesó más de 6 g, lo cual constituye un límite reconocido para considerar una suprarenal como potencialmente patológica (una vez que se ha removido todo el tejido fibroadiposo periglandular). Estos valores se refieren a individuos sanos, en pacientes con enfermedades crónicas o subagudas, o con enfermedades debilitantes prolongadas, el peso de las suprarenales tiende a ser mayor. Este incremento de peso se atribuye al estrés de la patología subyacente y el efecto estimulante prolongado de la ACTH.
En la suprarenal humana adulta pueden identificarse 3 porciones: cabeza, cuerpo y cola. La mayoría de la médula se encuentra en la cabeza, con una pequeña parte en el cuerpo. La cola está compuesta exclusivamente por tejido cortical. El cociente cortico-medular en la cabeza es 5:1, 15:1 en el cuerpo e infinito en la cola, el cociente global es de 10:1. Esta proporción importa en el momento de determinar la existencia de hiperplasia medular. A su vez, índices desproporcionadamente bajos indican atrofia cortical. En el adulto normal la corteza mide 1-2 mm de espesor, debe considerarse atrofia cortical con espesores menores de 1 mm. El tejido medular constituye alrededor del 10% del peso de la glándula. Macroscópicamente la corteza es de color amarillento (como todos los tejidos con alto contenido lipídico), con una zona interna más oscura que corresponde a la zona reticular. La médula es de color gris blanquecino y usualmente no puede distinguirse en el recién nacido.
Desde el punto de vista bioquímico la corteza sintetiaza 3 grupos de hormonas esteroideas dependiendo del número de átomos de C en su molécula:
Esteroides C21, corticoesteroides como cortisol y corticosterona
Esteroides C19, andrógenos
Esteroides C18, estrógenos.
Es decir que entre el principal determinante sexual sólo existe un átomo de C y uno de H de diferencia, un hecho llamativo teniendo en cuenta las diferencias en otros planos.
Los glucocorticoides (principalmente cortisol) se sintetizan en las zonas fascicular y reticular de la corteza; los mineralocorticoides (el más importante la aldosterona) se sintetizan en la zona glomerular; los esteroides sexuales se sintetizan en la zona reticular principalmente y en menor grado en la zona fascicular.
Las células cromafines medulares sintetizan y secretan catecolaminas (principalmente adrenalina).
A diferencia de la médula, donde su producto de secreción (catecolaminas) se almacena dentro del citoplasma celular, en la corteza sólo una pequeña cantidad de hormonas esteroideas se encuentra en el citoplasma de las células corticales. En dichas células se encuentran grandes cantidades de colesterol citoplásmico, el precursor de las hormonas corticales que se forman por la acción de una serie de hidroxilaciones enzimáticas que se encuentran bajo el control de la ACTH hipofisaria.
Durante toda la vida fetal la cantidad de tejido cromafín medular es escasa en comparación con las localizaciones extraadrenales, en particular con las colecciones de células cromafines descritas por Zuckerland. Dichas colecciones (denominadas órganos de Zuckerland) sufren involución espontánea luego del nacimiento, encontrándose solamente pequeñas colecciones microscópicas en el adulto.
No existe ningún síndrome de deficiencia atribuible a la ausencia de médula suprarenal, en contraste la corteza suprarenal es esencial para la vida. La capacidad de reserva funcional de la corteza es muy grande, necesitándose una pérdida de más del 90% de tejido cortical para el desarrollo de una insuficiencia.
Variaciones anatómicas
Tejido suprarenal accesorio o heterotópico puede encontrarse en cualquier lugar desde el abdomen superior a topografías a lo largo de las líneas de descenso de las gónadas, debido a la cercana relación embriológica entre el primordio suprarenal y las estructuras gonadales.
Se ha descrito fusión y adhesión de las suprarenales, además unión a riñón o hígado.
CAMBIOS REACTIVOS
Alteraciones vinculadas al estrés
El estrés fisiológico agudo o prolongado puede activar el eje hipotálamo-hipofiso-adrenocortical, con aumento de la producción y acción de la ACTH y estimulación de la producción de glucocorticoides. El peso individual o combinado aumenta luego de 2-4 días después del inicio de la estimulación de la ACTH, pudiendo duplicarse el peso. El contenido lipídico está disminuido y a la sección la corteza aparece homogeneizada, color gris pardusco. Esto representa la conversión de las células fasciculares normales, ricas en lípidos, a células con citoplasma compacto, eosinófilo, con pocos lípidos. Esta transformación a células compactas simula una expansión de la zona reticular. La disminución lipídica observada en adultos es usualmente parcheada o focal, mientras que en niños el patrón de conversión tiende a ser más difuso. Un patrón de disminución lipídica focal ha sido descrito como "reversión lipídica", donde el lípido está ausente o disminuido en el sector externo de la corteza, es escaso en la zona reticular y prominente en la zona fascicular, puede ser confundido con hiperplasia de la zona glomerulosa. Sugiere recuperación del estrés con relipidización gradual de las zona fascicular internas. La disminución del contenido lipídico puede acompañarse de focos de degeneración tubular, los que se observan como transformación de los cordones sólidos de la corteza externa en estructuras tubulares, a veces con células necróticas.
Sobrecarga de Hierro
El exceso de hierro observado en condiciones como hemocromatosis primaria o transfusiones puede llevar a considerables depósitos de hemosiderina en la corteza externa, particularmente en la zona glomerulosa. En algunos casos de hemocromatosis y talasemia mayor se ha observado disfunción hipotálamo-hipofisaria. Clásicamente se observan acúmulos de hemosiderina intracitoplásmicos.
Efectos de dorgas, agentes citotóxicos y radiación
El DDT y algunos derivados producen efecto citotóxico selectivo en las células fasciculares. El ketoconazol puede causar, a grandes dosis, bloqueo de la síntesis de corticosteroides. La suramina también puede causar insuficiencia supararenal.
Luego de radioterapia se ha visto fibrosis hialina lineal de la zona reticular, probablemente debida a daño del plexo vascular reticular.
Citomegalia adrenal
Es un proceso focal o difuso restringido a las células de la corteza fetal, el cual muestra agrandamiento celular y nuclear con hipercromasia, pueden verse vacuolas intranucleares por invaginación citoplásmica, no se observan mitosis. Este hallazgo afecta aproximadamente 3% de los recién nacidos.
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Alrededor del 85% de los casos son esporádicos, con una incidencia aproximada de 1 en 13000 nacidos vivos. También se lo conoce como síndrome EMG (Exómfalos, Macroglosia, Gigantismo). Las suprarenales están típicamente agrandadas (con peso combinado de hasta 16 g). La médula se encuentra normal o hiperplásica. En 7.5% se asocia un tumor intraabdominal maligno, usualmente nefroblastoma o carcinoma cortico-suprarenal.
ALTERACIONES ADRENOCORTICALES CONGENITAS y HEREDITARIAS
ANENCEFALIA
Es una severa alteración del desarrollo de las estructuras derivadas del tubo neural anterior, incompatible con la vida. Se observa una agenesia de gran parte del cerebro y la bóveda craneana, con distorsión de la silla turca. La hipófisis es raramente identificable en la macroscopía, aunque puede encontrarse algo de tejido hipofisario microscópicamente. Las suprarenales suelen estar marcadamente reducidas, con peso combinado de menos de 1 g. La corteza fetal es una banda delgada y la corteza adulta mide unos 0.3 mm de espesor.
ADRENOLEUCODISTROFIA
Es una alteración de los peroxisomas, con una disminución de la capacidad de oxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga (de 24 a 30 átomos). El material lipídico se acumula en forma de ésteres de colesterol.
El espectro clínico es complejo. Las formas neonatales y juveniles se reconocen por un proceso desmielinizante, degenerativo, con atrofia de la corteza suprarenal, e hipofunción variable de la glándula. En la mayoría de los casos las alteraciones neurológicas preceden las evidencias clínicas o de laboratorio de alteración suprarenal. Las glándulas muestran reducción de tamaño, con células corticales de aspecto "balonado" o estriado.
HIPOPLASIA ADRENAL CONGENITA
Existen 2 variantes: un tipo raro de glándulas "en miniatura" que afecta ambos sexos y muestra glándulas reducidas pero de arquitectura relativamente normal, y un tipo más común citomegálico con patrón de herencia ligado al cromosoma X.
DEFICIENCIA FAMILIAR de GLUCOCORTICOIDES (Síndrome de insensibilidad a la ACTH)
Es un desorden raro que afecta ambos sexos, al parecer relacionado a un defecto primario de la corteza suprarenal con secreción disminuida de glucocorticoides y aumento secundario de ACTH. Los síntomas suelen presentarse en los primeros 2 años de vida.
DISFUNCION SUPRARENAL en la DEFICIENCIA de GLICEROL QUINASA
Es un trastorno raro caracterizado por la disminución en la secreción de corticoides, con inhibición de la conversión del colesterol a pregnenolona. Se cree ligado al cromosoma X y se manifiesta por síntomas de insuficiencia suprarenal.
HIPOALDOSTERONISMO SELECTIVO
Es una alteración de la función de la zona glomerulosa con anormalidad de la producción de angiotensina II. Se observa una disminución de la secreción de renina en pacientes con falla renal crónica (hipoaldosteronismo hiporeninémico).
HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA
El 90-95% de los casos se deben a deficiencia de 21-hidroxilasa, el 5-8% se deben a deficiencia de 11-beta-hidroxilasa y el resto pueden mostrar deficiencia de 3-beta-deshidrogenasa de hidroxiesteroides, deficiencia de 11-alfa-hidroxilasa o deficiencia de colesterol desmolasa.
Las glándulas muestran agrandamiento 6-8 veces mayor que el normal (10-15 g en niños y hasta 30 g en adultos). El aspecto es cerebriforme con color pardo oscuro. Microscópicamente se observa hiperplasia de la zona fascicular con conversión de las células pálidas a células compactas eosinófilas por disminución del contenido lipídico (por hiperestimulación trófica de la ACTH). El aspecto histológico puede modificarse por la administración exógena de esteroides o en cuadros de deficiencia enzimáticaa de menor severidad.
En casos raros la hiperplasia puede asociarse con neoplasmas corticales (adenomas y carcinomas).
Una rara complicación en hombres jóvenes con hiperplasia es el desarrollo de tumores testiculares, usualmente bilaterales. Microscópicamente recuerdan a tumores de células de Leydig, aunque existen grandes diferencias: dependencia de ACTH, bilateralidad, ausencia de cristaloides de Reinke y comportamiento benigno.
INSUFICIENCIA DE LA CORTEZA SUPRARENAL
Enfermedad de Addison Idiopática (autoinmune)
Es una expresión de adrenalitis autoinmune que puede asociarse a síndormes autoinmunes poliglandulares tipo I y II.
Las suprarenales son típicamente pequeñas, a veces difíciles de identificar. Microscópicamente la corteza es delgada y puede ser discontinua, con pequeños islotes corticales entremezclados con acúmulos linfo-plasmocitarios. Pueden encontrarse folículos con centro germinal. Las células corticales residuales aparecen agrandadas, con amplio citoplasma eosinófilo compacto y ocasionales seudoinclusiones nucleares.
En individuos sin signos de insuficiencia cortical a menudo se encuentran áreas focales de "adrenalitis", lo que se ha asociado a inflamaciones intraabdominales como la pielonefritis crónica.
Enfermedad de Addison Secundaria
Tuberculosis suprarenal
Es la causa histórica más común de insuficiencia suprarenal, aunque su incidencia ha disminuido por el control de la enfermedad, no obstante pude esperarse un aumento de los casos debido al rebrote de la infección y el déficit de medidas de control sanitario.
Las suprarenales muestran agrandamiento bilateral con necrosis caseosa difusa y pocos granulomas tuberculoides clásicos.
Histoplasmosis suprarenal
En casos de histoplasmosis generalizada aproximadamente el 82% de los pacientes muestran compromiso adrenal y alrededor del 7% enfermedad de Addison.
La necrosis caseosa extensa es común. Se describen 3 patrones de compromiso: macrófagos sinusoidales aislados conteniendo microorganismos, agregados focales de macrófagos con organismos citoplásmicos, y perivasculitis extracapsular asociada con necrosis.
Se han informado otras infecciones micóticas como causa de enfermedad de Addison: blastomicosis, coccidiomicosis y criptococosis.
Amiloidosis
Es una causa inusual. La forma secundaria es la que se asocia con extenso compromiso cortical. Se observan depósitos homogéneos de material eosinófilo entre las columnas y cordones de células corticales, con atrofia secundaria de las zonas fascicular y reticular. En la amiloidosis parimaria el depósito es en las paredes arteriolares.
Metástasis
En casos de carcinoma el compromiso suprarenal es bastante común, especialmente en autopsias, pero pocos pacientes muestran una enfermedad de Addison en vida. Pulmón, estómago y colon son los primarios más comunes.
SIDA
El citomegalovirus muestra un característico tropismo por las suprarenales. En autopsias de pacientes con SIDA se ha identificado hasta en 50% de los casos. Algunos de estos casos mostraron insuficiencia suprarenal terminal. Sin embargo la extensión de la necrosis es de alrededor del 70% de la glándula, menos de la observada en insuficiencias crónicas. En casos de SIDA debe considerarse también la tuberculosis y la infección por Pneumocystis.
Adrenalitis Herpética
Se ha descrito la infección del recién nacido por Herpes simplex. Las glándulas muestran focos de necrosis coagulativa bien demarcados con escasa respuesta inflamatoria. En la mayoría de los casos se observan signos de infeción viral: multinucleación e inclusiones intranucleares.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Clásicamente se asocia a sepsis meningocóccica pero puede verse vinculado a sepsis por H. influenzae y S. pneumoniae. El curso puede ser rápidamente fatal. Las glándulas no están particularmente agrandadas pero muestran congestión y hemorragia que puede alcanzar el conectivo periglandular. Se encuentran trombos de fibrina intravasculares y hemorragia intraparenquimatosa con necrosis.
Hemorragia suprarenal
Puede ser complicación de la anticoagulación o trombosis de las venas adrenales o renales. En neonatos puede asociarse a parto dificultoso, asfixia, sepsis, bradicardia y alteraciones hemorrágicas.
La formación de hematomas se observa en pacientes recuperados, puede resolverse, calcificarse, quistificarse o constituir un absceso.
Calcificación
Usualmente focal, se asocia a parto traumático, sepsis, toxoplasmosis congénita e infección viral
Enfermedades de depósito lisosomal
Alteraciones suprarenales pueden verse en la enfermedad de Wolman y la enfermedad de Niemann-Pick.
Las zonas fascicular interna y reticular están reemplazadas por células de amplio citoplasma vacuolado junto a espículas de colesterol.
Metaplasia Tecal Ovárica
Es un hallazgo microscópico focal que recuerda al estroma ovárico.
HIPERPLASIA CORTICAL E HIPERFUNCION ADRENOCORTICAL
La Hiperplasia supararenal puede ser nodular, difusa o mixta. El rango morfológico es amplio. No siempre se asocia hiperfunción al cuadro hiperplásico, de hecho la glándula nodular sin hipercorticalismo es la alteración más común encontrada por radiólogos y patólogos.
Nódulo(s) incidental(es) - La incidencia precisa de esta condición es difícil de determinar debido a la ausencia de una definición morfológica universalmente aceptada. La definición de nódulo se superpone entre diferentes autores a la de adenoma.
El término suprarenal nodular define a un aumento del tejido cortical con la edad y estados hipertensivos, sin hiperfunción. La nodularidad suele ser bilateral, aunque con disparidad en el peso de cada glándula. Los nódulos están compuestos de células pálidas cargadas de lípidos, similares a las de la zona fasciluar.
Se han encontrado nódulos de entre 1 mm y 1.5 cm de diámetro, color pardo oscuro o negro, usualmente compuestos por células de zona reticular con citoplasma compacto con gránulos de pigmento. Deben diferenciarse del adenoma "negro". El pigmento corresponde e neuromelanina y lipofucsina.
HIPERFUNCION CORTICAL CON HIPERCORTISOLISMO
Hipercortisolismo hipofisodependiente (Síndrome de Cushing)
Existen 4 causas básicas de S. de Cushing no iatrogénico:
1. Hiperproducción de ACTH (60-70% de los casos adultos)
2. Tumores secretantes (adenoma o carcinoma, 17-25% de casos)
3. Producción ectópica de ACTH (15-16% de casos) o factor liberador de corticotropina
4. Hiperplasia adrenocortical
La incidencia real de cada grupo depende del grupo etáreo considerado, por ej en niños menores de 8 años la causa mayor de S. de Cushing son los tumores.
La hiperproducción de ACTH se debe a micro o macro adenomas corticotropos de la hipófisis, raramente se asocia a hiperplasia adenohipofisaria. El agrandamiento suprarenal es modesto (6-12 g de peso individual), puede verse cierto grado de nodularidad. El espesor cortical suele ser mayor de 2 mm, principalmente por aumento de la zona fascicular, con células compactas en el área interna, y a veces extensión a la grasa periadrenal. La zona glomerulosa es difícil de identificar.
En casos prolongados puede verse una hiperplasia macronodular.
La producción ectópica de ACTH se debe a tumores extrahipofisarios: carcinoide bronquial, carcinoma de pulmón, tumores endócrinos pancreáticos, carcinoma medular de tirioides, carcinoide tímico y adenocarcinoma ovárico. El agrandamiento suprarenal es simétrico (10-15 g cada una). La hiperplasia cortical es difusa con compactación de los citoplasmas celulares de las zonas reticular y fascicular.
La enfermedad nodular pigmentada adrenocortical primaria es una causa rara de S. de Cushing, el término no se refiere a ningún proceso patogénico particular. Las adrenales están agrandadas con nódulos pigmentados dispersos de menos de 5 mm, la corteza interpuesta puede estar atrófica (menos de 1mm) o hiperplásica. Los nódulos se encuentran en la zona reticular. Las células en los nódulos tienen citoplasma compacto con cantidades variables de pigmento oscuro. Se han descrito diversas asociaciones lesionales de esta enfermedad.
La hiperplasia macronodular suele mostrar agrandamiento adrenal marcado. Es una causa infrecuente de S. de Cushing. El peso combinado de las glándulas puede llegar a 60-80 g. La macronodularidad es prominente con compresión de la médula. Las células nodulares tienen citoplasma rico en lípidos.
El síndrome MEN tipo I puede mostrar suprarenales con adenomas, adenomas miliares o hiperplasia nodular. Los casos con hipercorticalismo son raros.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Existen por lo menos 5 tipos diferentes:
1. Adenoma adrenocortical productor de aldosterona (Síndrome de Conn)
2. Hiperaldosteronismo idiopático con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa
3. Carcinoma adrenocortical
4. Hiperaldosteronismo tratable por glucocorticoides (autosómica dominante)
5. Grupo indeterminado
Las glándulas no tumorales rara vez son analizadas por el patólogo. 15-35% corresponden al grupo 2. Este grupo puede subdividirse en diferentes categorías: Hiperplasia sin nódulos, Hiperplasia con micro y macronódulos y Zona glomerulosa de aspecto normal con micronódulos.
Desde un punto de vista genérico la macroscopía puede ser normal o con un peso mayor del normal y micro o macronódulos. Debe pensarse siempre si los nódulos son consecuencia o causa de la hipertensión. La arteriopatía capsular puede originar nódulos corticales en añosos. La hiperplasia de la zona glomerulosa puede ser focal o difusa, con cambios variables en diferentes áreas de la glándula lo que obliga a un estudio amplio.
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO
La activación del eje renina-angiotensina puede verse como respuesta fisiológica a alteraciones electrolíticas o de volumen. El hiperaldosteronismo se ve en depleción de Na, deshidratación severa, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y raramente en tumores de células yuxta-glomerulares. Se ha descrito hiperplasia de la glomerulosa en pacientes con fibrosis quística.
NEOPLASIAS ADRENOCORTICALES
ADENOMA con S. de Cushing
Usualmente pesan menos de 50 y miden 3-4 cm de diámetro. Ocasionalmente se ven casos de más de 100 g. Macroscópicamente están bien circunscritos o incluso encapsulados (aunque microscópicamente se observa una seudoencapsulación por compresión del conectivo adyacente), el color es variable (amarillo homogéneo o variable con áreas oscuras). Puede verse cambio degenerativo focal, pero la hemorragia y necrosis confluentes son inusuales, debiendo sospecharse malignidad en estos casos. Histológicamente las células neoplásicas tienen citoplasma pálido, rico en lípidos, son similares a las células de la zona fascicular. Frecuentemente se mezclan células compactas. Los núcleos son regulares, vesiculares con nucléolo pequeño. El patrón de crecimiento es variable: en nidos, alveolar, trabecular o cordonal. Pueden verse focos de metaplasia adiposa o mielolipomatosa.
La correlación clínica es fundamental para la diferenciación con macronódulos no hiperfuncionantes o adenomas asociados a otros síndromes endócrinos. La atrofia de la corteza adyacente o contralateral es una indicación confiable de hipercortisolismo.
ADENOMA con Hiperaldosteronismo (Síndrome de Conn)
También se denominan "aldosteronomas". 92% son unilaterales y solitarios, el resto múltiples pero unilaterales. La mayoría son pequeños, menos de 3 cm de diámetro. Bien delimitados. Color amarillo anaranjado homogéneo. A veces con cambio degenerativo focal.
Histológicamente el borde es expansivo sin encapsulación. Patrón alveolar o en nidos, con cordones y trabéculas anastomosadas. Núcleos vesiculares con leve irregularidad. El citoplasma es de tipo zona fascicular o más compacto, eosinófilo (tipo zona reticular), son comunes las células de tipo "transicional" o "híbrido". Son características las inclusiones citoplásmicas eosinófilas, laminadas, rodeadas por un halo claro, ricas en lípidos, solitarias, de 2 a 12 µm o mayores.
ADENOMAS "negros" funcionales
Los adenomas pigmentados son infrecuentes. La mayoría se asocian a S. de Cushing pero hay casos con hiperaldosteronismo. El diagnóstico diferencial macroscópico es con hematomas suprarenales o hemorragia, neoplasmas corticales hemorrágicos o melanoma (metastásico o primario). El diámetro promedio es de 2.5 cm. Usualmente están compuestos por células compactas con cantidad variable de pigmento pardo o dorado (lipofucsina). La arquitectura es similar a otros adenomas.
ADENOCARCINOMA CORTICO-SUPRARENAL
Es un tumor raro que puede verse a cualquier edad, con picos en las primeras 2 décadas y 5°-6° décadas. La hiperfunción endócrina es común, con S. de Cushing o S. de Cushing junto a virilización o exceso de mineralocorticoides. 25% de los casos se presentan con metástasis.
Macroscópicamente los pesos promedio son de 705 a 1210 g, pero pueden verse tumores de hasta 3 kg. Se considera que lesiones de 50 g o menos tienen un comportamiento benigno, mientras de 100 g o más son malignas. Aunque existen excepciones y no debe basarse un diagnóstico de benignidad o malignidad exclusivamente en el peso. El aspecto es de un tumor con gruesas lobulaciones, firme, al corte con necrosis, hemorragia y áreas quísticas. La mayoría de los tumores grandes son "macroscópicamente malignos".
Histológicamente el patrón puede ser trabecular, alveolar o difuso. El patrón de amplias trabéculas anastomosadas es característico, con gruesas columnas celulares interconectadas y separadas por espacios vasculares ectásicos elongados. Las células muestran citoplasmas ricos en lípidos o más densos entremezclados. El pleomorfismo nuclear puede ser prominente o mínimo. Las mitosis suelen estar presentes. En casos típicos se ve invasión vascular, capsular e incluso a tejidos adyacentes.
Los criterios de malignidad son: peso mayor de 100 g, presencia de necrosis, hemorragia y trabeculaciones, atipía citológica marcada y más de 6 mitosis en 50 campos de mayor aumento. Como en la mayoría de los tumores endócrinos el diagnóstico de malignidad no puede basarse en un criterio único sino en la combinación de diferentes aspectos. La presencia de invasión vascular es un elemento definitivo para el diagnóstico de malignidad.
Existe un grupo de lesiones (pequeño pero significativo) en el cual es extremadamente difícil predecir el comportamiento biológico.
La mayoría de los casos son altamente malignos con estadio avanzado al diagnóstico. La mayoría mueren en 12 meses luego del diagnóstico. Las metástasis más comunes son en pulmón e hígado. En algunas series los tumores de alto grado (con más de 20 mitosis en 50 campos de gran aumento) tienen una menor sobrevida (14 meses) que los de bajo grado (sobrevida de 58 meses).
HIPERPLASIA DE LAMEDULA SUPRARENAL
El caso típico se ve en el síndrome MEN tipo 2, donde se considera precursora del feocromocitoma. El diagnóstico de hiperplasia en ausencia de síndrome MEN se reserva para casos de clínica sugestiva de feocromocitoma, en donde la anatomía patológica no encuentra tumor.
Los criterios diagnósticos son: aumento del peso glandular con expansión nodular o difusa del sector medular; disminución global de la relación corteza/médula; aumento del peso y/o volumen calculado de la médula.
La distinción entre feocromocitoma e hiperplasia nodular es arbitraria, para algunos con más de 1 cm de diámetro ya constituye un tumor.
FEOCROMOCITOMA
El 90% o más de los casos son esporádicos. Los síntomas son característicos, pero hay casos con clínica muy imprecisa.
Macroscópicamente los casos esporádicos son unilaterales y solitarios. Bien circunscritos. El peso es muy variable con un promedio de 100 g. La mayoría de 3-5 cm de diámetro. Al corte firmes, color gris rojizo, pueden verse cambios degenerativos.
Microscópicamente el patrón de crecimiento puede ser cordonal, trabecular, alveolar, difuso o sólido. En ocasiones se ve un componente fusocelular fascicular. La vascularización es prominente. Las células individuales son poligonales, con citoplasma eosinófilo pálido y microgranular que a veces es más basófilo (similar a las células cromafines). El pleomorfismo nuclear es variable, en general leve pero pueden encontrarse formas atípicas, la irregularidad nuclear es mayor que en adenomas corticales. En alrededor del 45% de los casos se ven glóbulos hialinos intracitoplásmicos y en 1/3 se ven seudoinclusiones intranucleares. Pueden verse células ganglionares o neuronas entremezcladas, en 5% se ve una población "compuesta", con elementos endócrinos y neurales.
Existen formas benignas y malignas. El único elemento que pemite definir la malignidad es la presencia de metástasis. Por lo cual algunos trabajos sugieren considerar a todos los feocromocitomas como potencialmente malignos.
NEUROBLASTOMA y GANGLIONEUROBLASTOMA
El neuroblastoma es el tumor maligno más común en niños menores de 1 año. En el grupo pediátrico ocupa el 2° lugar entre los tumores sólidos (luego de los tumores del sistema nervioso central). La edad pico al diagnóstico es de 2 años, más del 50% se ven en menores de 1 año.
Macroscópicamente es una masa pequeña ovoide o un gran tumor multinodular. Al corte se ven áreas de necrosis, hemoragia y grandes nódulos y lobulaciones. Son blandos, encefaloides, amarillentos.
Microscópicamente el neuroblastoma es el prototipo de los tumores de células pequeñas, redondas y azules. El patrón morfológico forma un continuo desde el neuroblastoma indiferenciado al ganglioneuroblastoma. A menudo se ve un patrón lobular mal definido con finos septos fibrovasculares y células individuales separadas por material fibrilar pálido (procesos neuríticos). Son características las rosetas de Homer-Wright, agrupaciones celulares que rodean material eosinófilo pálido. Los neuroblastos indiferenciados tienen núcleos pequeños, ovoides o redondeados, hipercromáticos. Mayores grados de diferenciación muestran células de aspecto ganglionar o neuronal, con núcleo excéntrico con nucléolo prominente. En el ganglioneuroblastoma hay una clara diferenciación celular ganglionar.
Clásicamente existen grupos histológicos de pronóstico favorable y desfavorable de acuerdo al componente estromal del tumor y el grado de diferenciación.
El estadio al diagnóstico es el factor pronóstico fundamental.
Existe el llamado neuroblastoma in situ, colecciones de neuroblastos encontradas en autopsias. No es una entidad universalmente aceptada.
El neuroblastoma debe diferenciarse de otros tumores de la infancia con morfología superponible: rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing/PNET, y linfoma maligno.
GANGLIONEUROMA
Es un tumor benigno completamente diferenciado que suele verse en mediastino posterior, sólo 10-15% de los casos se originan en suprarenales.
Son tumores firmes, elásticos, bien circunscritos, gris blanquecinos, sin hemorragia ni necrosis.
Histológicamente se ve una mezcla de células de Schwann y células ganglionares maduras, con patrones variables de organización. La presencia de áreas neuroblásticas tiene importancia pronóstica.
LESIONES MISCELANEAS
QUISTES
Se ven en 5°-6° décadas, menos del 5% en la infancia. Existen 4 tipos: endoteliales (45%), seudoquistes (39%), epiteliales (9%) y parasitarios. El diagnóstico diferencial más importante es con neoplasias quistificadas.
MIELOLIPOMA
Inusuales en menores de 30 años. Circunscritos. Compuestos por elementos hematopoyéticos de las 3 series entremezclados con tejido adiposo maduro.
LINFOMA MALIGNO, MELANOMA, TUMORES MESENQUIMALES
Son inusuales pero deben tenerse presentes.
METASTASIS
Consideradas por unidad de peso las suprarenales son el órgano más frecuentemente comprometido por metástasis. Pulmón y mama los primarios más comunes.
Dr. JUAN JOSE BARCIA, HOSPITAL MACIEL, CICLIPA II
La suprarenal es una glándula endócrina con estructura bipartita, donde un compartimento glandular se encuentra dentro de otro. La embriogénesis de cada uno de los sectores es diferente; la corteza deriva de una condensación especializada del epitelio celómico y su origen es por tanto mesodérmico, la médula deriva de la cresta neural.
La estructura de la suprarenal es dinámica, observándose amplias variaciones estructurales entre embriones, niños y adultos en diferentes estados funcionales.
En embriones de 5-7 mm (día 32) se observa una colección de células proliferantes dentro del mesénquima ubicado entre la raíz del mesenterio dorsal y las gónadas en desarrollo. Estas células se unen a una segunda onda de células proliferantes derivadas del epitelio celómico, resultando en un primordio de glándula que crece centrífugamente por la adición de células nuevas en la zona subcapsular. En fetos de 16-20 semanas se encuentran 2 zonas diferentes dentro de la corteza incipiente: una delgada banda denominada zona adulta o provisional y una prominente zona fetal (cabe destacar que en algunos trabajos es la zona fetal la que se denomina provisional). En fetos maduros la zona adulta se agranda hasta convertirse en aproximadamente el 20% de la corteza. La glándula del neonato (entre el nacimiento y los 3 días) conserva la misma proporción entre ambas zonas pero en un 75% se observa congestión vascular y hemorragia en la zona fetal, junto a degeneración celular a ese nivel. Entre los días 4° y 35 la zona adulta crece hasta ocupar aproximadamente el 50% de la corteza. El componente fetal se adelgaza con prominente degeneración celular.
La médula se forma de células que migran desde la cresta neural hacia los sectores dorsal y medial del primordio. Muchas de estas células se diferenciarán en células cromafines, otras formarán células ganglionares, algunas involucionarán y otras pueden formar nódulos neuroblásticos (visibles hasta el nacimiento o infancia temprana), los cuales deben diferenciarse del neuroblastoma in situ.
El peso de la suprarenal humana en relación al peso corporal es máximo en la semana 16 de gestación. Al nacimiento el peso combinado de ambas suprarenales es en promedio 10 g, hacia el día 7 se observa una considerable pérdida de peso hasta unos 6 g, bajando a unos 5 g en los 7 días siguientes, luego se mantiene constante hasta los 2 años, comenzando a aumentar luego hasta el peso adulto de unos 13 g (que se obtiene entre los 15 y 20 años). Al nacimiento la corteza ocupa aproximadamente el 80% de la glándula, en las primeras semanas de vida hay una reducción de alrededor del 50% del peso glandular por la regresión de las células de la corteza fetal. En adultos el peso promedio de las suprarenales individualmente es de 4.15 g. En grandes series ninguna glándula normal pesó más de 6 g, lo cual constituye un límite reconocido para considerar una suprarenal como potencialmente patológica (una vez que se ha removido todo el tejido fibroadiposo periglandular). Estos valores se refieren a individuos sanos, en pacientes con enfermedades crónicas o subagudas, o con enfermedades debilitantes prolongadas, el peso de las suprarenales tiende a ser mayor. Este incremento de peso se atribuye al estrés de la patología subyacente y el efecto estimulante prolongado de la ACTH.
En la suprarenal humana adulta pueden identificarse 3 porciones: cabeza, cuerpo y cola. La mayoría de la médula se encuentra en la cabeza, con una pequeña parte en el cuerpo. La cola está compuesta exclusivamente por tejido cortical. El cociente cortico-medular en la cabeza es 5:1, 15:1 en el cuerpo e infinito en la cola, el cociente global es de 10:1. Esta proporción importa en el momento de determinar la existencia de hiperplasia medular. A su vez, índices desproporcionadamente bajos indican atrofia cortical. En el adulto normal la corteza mide 1-2 mm de espesor, debe considerarse atrofia cortical con espesores menores de 1 mm. El tejido medular constituye alrededor del 10% del peso de la glándula. Macroscópicamente la corteza es de color amarillento (como todos los tejidos con alto contenido lipídico), con una zona interna más oscura que corresponde a la zona reticular. La médula es de color gris blanquecino y usualmente no puede distinguirse en el recién nacido.
Desde el punto de vista bioquímico la corteza sintetiaza 3 grupos de hormonas esteroideas dependiendo del número de átomos de C en su molécula:
Esteroides C21, corticoesteroides como cortisol y corticosterona
Esteroides C19, andrógenos
Esteroides C18, estrógenos.
Es decir que entre el principal determinante sexual sólo existe un átomo de C y uno de H de diferencia, un hecho llamativo teniendo en cuenta las diferencias en otros planos.
Los glucocorticoides (principalmente cortisol) se sintetizan en las zonas fascicular y reticular de la corteza; los mineralocorticoides (el más importante la aldosterona) se sintetizan en la zona glomerular; los esteroides sexuales se sintetizan en la zona reticular principalmente y en menor grado en la zona fascicular.
Las células cromafines medulares sintetizan y secretan catecolaminas (principalmente adrenalina).
A diferencia de la médula, donde su producto de secreción (catecolaminas) se almacena dentro del citoplasma celular, en la corteza sólo una pequeña cantidad de hormonas esteroideas se encuentra en el citoplasma de las células corticales. En dichas células se encuentran grandes cantidades de colesterol citoplásmico, el precursor de las hormonas corticales que se forman por la acción de una serie de hidroxilaciones enzimáticas que se encuentran bajo el control de la ACTH hipofisaria.
Durante toda la vida fetal la cantidad de tejido cromafín medular es escasa en comparación con las localizaciones extraadrenales, en particular con las colecciones de células cromafines descritas por Zuckerland. Dichas colecciones (denominadas órganos de Zuckerland) sufren involución espontánea luego del nacimiento, encontrándose solamente pequeñas colecciones microscópicas en el adulto.
No existe ningún síndrome de deficiencia atribuible a la ausencia de médula suprarenal, en contraste la corteza suprarenal es esencial para la vida. La capacidad de reserva funcional de la corteza es muy grande, necesitándose una pérdida de más del 90% de tejido cortical para el desarrollo de una insuficiencia.
Variaciones anatómicas
Tejido suprarenal accesorio o heterotópico puede encontrarse en cualquier lugar desde el abdomen superior a topografías a lo largo de las líneas de descenso de las gónadas, debido a la cercana relación embriológica entre el primordio suprarenal y las estructuras gonadales.
Se ha descrito fusión y adhesión de las suprarenales, además unión a riñón o hígado.
CAMBIOS REACTIVOS
Alteraciones vinculadas al estrés
El estrés fisiológico agudo o prolongado puede activar el eje hipotálamo-hipofiso-adrenocortical, con aumento de la producción y acción de la ACTH y estimulación de la producción de glucocorticoides. El peso individual o combinado aumenta luego de 2-4 días después del inicio de la estimulación de la ACTH, pudiendo duplicarse el peso. El contenido lipídico está disminuido y a la sección la corteza aparece homogeneizada, color gris pardusco. Esto representa la conversión de las células fasciculares normales, ricas en lípidos, a células con citoplasma compacto, eosinófilo, con pocos lípidos. Esta transformación a células compactas simula una expansión de la zona reticular. La disminución lipídica observada en adultos es usualmente parcheada o focal, mientras que en niños el patrón de conversión tiende a ser más difuso. Un patrón de disminución lipídica focal ha sido descrito como "reversión lipídica", donde el lípido está ausente o disminuido en el sector externo de la corteza, es escaso en la zona reticular y prominente en la zona fascicular, puede ser confundido con hiperplasia de la zona glomerulosa. Sugiere recuperación del estrés con relipidización gradual de las zona fascicular internas. La disminución del contenido lipídico puede acompañarse de focos de degeneración tubular, los que se observan como transformación de los cordones sólidos de la corteza externa en estructuras tubulares, a veces con células necróticas.
Sobrecarga de Hierro
El exceso de hierro observado en condiciones como hemocromatosis primaria o transfusiones puede llevar a considerables depósitos de hemosiderina en la corteza externa, particularmente en la zona glomerulosa. En algunos casos de hemocromatosis y talasemia mayor se ha observado disfunción hipotálamo-hipofisaria. Clásicamente se observan acúmulos de hemosiderina intracitoplásmicos.
Efectos de dorgas, agentes citotóxicos y radiación
El DDT y algunos derivados producen efecto citotóxico selectivo en las células fasciculares. El ketoconazol puede causar, a grandes dosis, bloqueo de la síntesis de corticosteroides. La suramina también puede causar insuficiencia supararenal.
Luego de radioterapia se ha visto fibrosis hialina lineal de la zona reticular, probablemente debida a daño del plexo vascular reticular.
Citomegalia adrenal
Es un proceso focal o difuso restringido a las células de la corteza fetal, el cual muestra agrandamiento celular y nuclear con hipercromasia, pueden verse vacuolas intranucleares por invaginación citoplásmica, no se observan mitosis. Este hallazgo afecta aproximadamente 3% de los recién nacidos.
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Alrededor del 85% de los casos son esporádicos, con una incidencia aproximada de 1 en 13000 nacidos vivos. También se lo conoce como síndrome EMG (Exómfalos, Macroglosia, Gigantismo). Las suprarenales están típicamente agrandadas (con peso combinado de hasta 16 g). La médula se encuentra normal o hiperplásica. En 7.5% se asocia un tumor intraabdominal maligno, usualmente nefroblastoma o carcinoma cortico-suprarenal.
ALTERACIONES ADRENOCORTICALES CONGENITAS y HEREDITARIAS
ANENCEFALIA
Es una severa alteración del desarrollo de las estructuras derivadas del tubo neural anterior, incompatible con la vida. Se observa una agenesia de gran parte del cerebro y la bóveda craneana, con distorsión de la silla turca. La hipófisis es raramente identificable en la macroscopía, aunque puede encontrarse algo de tejido hipofisario microscópicamente. Las suprarenales suelen estar marcadamente reducidas, con peso combinado de menos de 1 g. La corteza fetal es una banda delgada y la corteza adulta mide unos 0.3 mm de espesor.
ADRENOLEUCODISTROFIA
Es una alteración de los peroxisomas, con una disminución de la capacidad de oxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga (de 24 a 30 átomos). El material lipídico se acumula en forma de ésteres de colesterol.
El espectro clínico es complejo. Las formas neonatales y juveniles se reconocen por un proceso desmielinizante, degenerativo, con atrofia de la corteza suprarenal, e hipofunción variable de la glándula. En la mayoría de los casos las alteraciones neurológicas preceden las evidencias clínicas o de laboratorio de alteración suprarenal. Las glándulas muestran reducción de tamaño, con células corticales de aspecto "balonado" o estriado.
HIPOPLASIA ADRENAL CONGENITA
Existen 2 variantes: un tipo raro de glándulas "en miniatura" que afecta ambos sexos y muestra glándulas reducidas pero de arquitectura relativamente normal, y un tipo más común citomegálico con patrón de herencia ligado al cromosoma X.
DEFICIENCIA FAMILIAR de GLUCOCORTICOIDES (Síndrome de insensibilidad a la ACTH)
Es un desorden raro que afecta ambos sexos, al parecer relacionado a un defecto primario de la corteza suprarenal con secreción disminuida de glucocorticoides y aumento secundario de ACTH. Los síntomas suelen presentarse en los primeros 2 años de vida.
DISFUNCION SUPRARENAL en la DEFICIENCIA de GLICEROL QUINASA
Es un trastorno raro caracterizado por la disminución en la secreción de corticoides, con inhibición de la conversión del colesterol a pregnenolona. Se cree ligado al cromosoma X y se manifiesta por síntomas de insuficiencia suprarenal.
HIPOALDOSTERONISMO SELECTIVO
Es una alteración de la función de la zona glomerulosa con anormalidad de la producción de angiotensina II. Se observa una disminución de la secreción de renina en pacientes con falla renal crónica (hipoaldosteronismo hiporeninémico).
HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA
El 90-95% de los casos se deben a deficiencia de 21-hidroxilasa, el 5-8% se deben a deficiencia de 11-beta-hidroxilasa y el resto pueden mostrar deficiencia de 3-beta-deshidrogenasa de hidroxiesteroides, deficiencia de 11-alfa-hidroxilasa o deficiencia de colesterol desmolasa.
Las glándulas muestran agrandamiento 6-8 veces mayor que el normal (10-15 g en niños y hasta 30 g en adultos). El aspecto es cerebriforme con color pardo oscuro. Microscópicamente se observa hiperplasia de la zona fascicular con conversión de las células pálidas a células compactas eosinófilas por disminución del contenido lipídico (por hiperestimulación trófica de la ACTH). El aspecto histológico puede modificarse por la administración exógena de esteroides o en cuadros de deficiencia enzimáticaa de menor severidad.
En casos raros la hiperplasia puede asociarse con neoplasmas corticales (adenomas y carcinomas).
Una rara complicación en hombres jóvenes con hiperplasia es el desarrollo de tumores testiculares, usualmente bilaterales. Microscópicamente recuerdan a tumores de células de Leydig, aunque existen grandes diferencias: dependencia de ACTH, bilateralidad, ausencia de cristaloides de Reinke y comportamiento benigno.
INSUFICIENCIA DE LA CORTEZA SUPRARENAL
Enfermedad de Addison Idiopática (autoinmune)
Es una expresión de adrenalitis autoinmune que puede asociarse a síndormes autoinmunes poliglandulares tipo I y II.
Las suprarenales son típicamente pequeñas, a veces difíciles de identificar. Microscópicamente la corteza es delgada y puede ser discontinua, con pequeños islotes corticales entremezclados con acúmulos linfo-plasmocitarios. Pueden encontrarse folículos con centro germinal. Las células corticales residuales aparecen agrandadas, con amplio citoplasma eosinófilo compacto y ocasionales seudoinclusiones nucleares.
En individuos sin signos de insuficiencia cortical a menudo se encuentran áreas focales de "adrenalitis", lo que se ha asociado a inflamaciones intraabdominales como la pielonefritis crónica.
Enfermedad de Addison Secundaria
Tuberculosis suprarenal
Es la causa histórica más común de insuficiencia suprarenal, aunque su incidencia ha disminuido por el control de la enfermedad, no obstante pude esperarse un aumento de los casos debido al rebrote de la infección y el déficit de medidas de control sanitario.
Las suprarenales muestran agrandamiento bilateral con necrosis caseosa difusa y pocos granulomas tuberculoides clásicos.
Histoplasmosis suprarenal
En casos de histoplasmosis generalizada aproximadamente el 82% de los pacientes muestran compromiso adrenal y alrededor del 7% enfermedad de Addison.
La necrosis caseosa extensa es común. Se describen 3 patrones de compromiso: macrófagos sinusoidales aislados conteniendo microorganismos, agregados focales de macrófagos con organismos citoplásmicos, y perivasculitis extracapsular asociada con necrosis.
Se han informado otras infecciones micóticas como causa de enfermedad de Addison: blastomicosis, coccidiomicosis y criptococosis.
Amiloidosis
Es una causa inusual. La forma secundaria es la que se asocia con extenso compromiso cortical. Se observan depósitos homogéneos de material eosinófilo entre las columnas y cordones de células corticales, con atrofia secundaria de las zonas fascicular y reticular. En la amiloidosis parimaria el depósito es en las paredes arteriolares.
Metástasis
En casos de carcinoma el compromiso suprarenal es bastante común, especialmente en autopsias, pero pocos pacientes muestran una enfermedad de Addison en vida. Pulmón, estómago y colon son los primarios más comunes.
SIDA
El citomegalovirus muestra un característico tropismo por las suprarenales. En autopsias de pacientes con SIDA se ha identificado hasta en 50% de los casos. Algunos de estos casos mostraron insuficiencia suprarenal terminal. Sin embargo la extensión de la necrosis es de alrededor del 70% de la glándula, menos de la observada en insuficiencias crónicas. En casos de SIDA debe considerarse también la tuberculosis y la infección por Pneumocystis.
Adrenalitis Herpética
Se ha descrito la infección del recién nacido por Herpes simplex. Las glándulas muestran focos de necrosis coagulativa bien demarcados con escasa respuesta inflamatoria. En la mayoría de los casos se observan signos de infeción viral: multinucleación e inclusiones intranucleares.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Clásicamente se asocia a sepsis meningocóccica pero puede verse vinculado a sepsis por H. influenzae y S. pneumoniae. El curso puede ser rápidamente fatal. Las glándulas no están particularmente agrandadas pero muestran congestión y hemorragia que puede alcanzar el conectivo periglandular. Se encuentran trombos de fibrina intravasculares y hemorragia intraparenquimatosa con necrosis.
Hemorragia suprarenal
Puede ser complicación de la anticoagulación o trombosis de las venas adrenales o renales. En neonatos puede asociarse a parto dificultoso, asfixia, sepsis, bradicardia y alteraciones hemorrágicas.
La formación de hematomas se observa en pacientes recuperados, puede resolverse, calcificarse, quistificarse o constituir un absceso.
Calcificación
Usualmente focal, se asocia a parto traumático, sepsis, toxoplasmosis congénita e infección viral
Enfermedades de depósito lisosomal
Alteraciones suprarenales pueden verse en la enfermedad de Wolman y la enfermedad de Niemann-Pick.
Las zonas fascicular interna y reticular están reemplazadas por células de amplio citoplasma vacuolado junto a espículas de colesterol.
Metaplasia Tecal Ovárica
Es un hallazgo microscópico focal que recuerda al estroma ovárico.
HIPERPLASIA CORTICAL E HIPERFUNCION ADRENOCORTICAL
La Hiperplasia supararenal puede ser nodular, difusa o mixta. El rango morfológico es amplio. No siempre se asocia hiperfunción al cuadro hiperplásico, de hecho la glándula nodular sin hipercorticalismo es la alteración más común encontrada por radiólogos y patólogos.
Nódulo(s) incidental(es) - La incidencia precisa de esta condición es difícil de determinar debido a la ausencia de una definición morfológica universalmente aceptada. La definición de nódulo se superpone entre diferentes autores a la de adenoma.
El término suprarenal nodular define a un aumento del tejido cortical con la edad y estados hipertensivos, sin hiperfunción. La nodularidad suele ser bilateral, aunque con disparidad en el peso de cada glándula. Los nódulos están compuestos de células pálidas cargadas de lípidos, similares a las de la zona fasciluar.
Se han encontrado nódulos de entre 1 mm y 1.5 cm de diámetro, color pardo oscuro o negro, usualmente compuestos por células de zona reticular con citoplasma compacto con gránulos de pigmento. Deben diferenciarse del adenoma "negro". El pigmento corresponde e neuromelanina y lipofucsina.
HIPERFUNCION CORTICAL CON HIPERCORTISOLISMO
Hipercortisolismo hipofisodependiente (Síndrome de Cushing)
Existen 4 causas básicas de S. de Cushing no iatrogénico:
1. Hiperproducción de ACTH (60-70% de los casos adultos)
2. Tumores secretantes (adenoma o carcinoma, 17-25% de casos)
3. Producción ectópica de ACTH (15-16% de casos) o factor liberador de corticotropina
4. Hiperplasia adrenocortical
La incidencia real de cada grupo depende del grupo etáreo considerado, por ej en niños menores de 8 años la causa mayor de S. de Cushing son los tumores.
La hiperproducción de ACTH se debe a micro o macro adenomas corticotropos de la hipófisis, raramente se asocia a hiperplasia adenohipofisaria. El agrandamiento suprarenal es modesto (6-12 g de peso individual), puede verse cierto grado de nodularidad. El espesor cortical suele ser mayor de 2 mm, principalmente por aumento de la zona fascicular, con células compactas en el área interna, y a veces extensión a la grasa periadrenal. La zona glomerulosa es difícil de identificar.
En casos prolongados puede verse una hiperplasia macronodular.
La producción ectópica de ACTH se debe a tumores extrahipofisarios: carcinoide bronquial, carcinoma de pulmón, tumores endócrinos pancreáticos, carcinoma medular de tirioides, carcinoide tímico y adenocarcinoma ovárico. El agrandamiento suprarenal es simétrico (10-15 g cada una). La hiperplasia cortical es difusa con compactación de los citoplasmas celulares de las zonas reticular y fascicular.
La enfermedad nodular pigmentada adrenocortical primaria es una causa rara de S. de Cushing, el término no se refiere a ningún proceso patogénico particular. Las adrenales están agrandadas con nódulos pigmentados dispersos de menos de 5 mm, la corteza interpuesta puede estar atrófica (menos de 1mm) o hiperplásica. Los nódulos se encuentran en la zona reticular. Las células en los nódulos tienen citoplasma compacto con cantidades variables de pigmento oscuro. Se han descrito diversas asociaciones lesionales de esta enfermedad.
La hiperplasia macronodular suele mostrar agrandamiento adrenal marcado. Es una causa infrecuente de S. de Cushing. El peso combinado de las glándulas puede llegar a 60-80 g. La macronodularidad es prominente con compresión de la médula. Las células nodulares tienen citoplasma rico en lípidos.
El síndrome MEN tipo I puede mostrar suprarenales con adenomas, adenomas miliares o hiperplasia nodular. Los casos con hipercorticalismo son raros.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Existen por lo menos 5 tipos diferentes:
1. Adenoma adrenocortical productor de aldosterona (Síndrome de Conn)
2. Hiperaldosteronismo idiopático con hiperplasia bilateral de la zona glomerulosa
3. Carcinoma adrenocortical
4. Hiperaldosteronismo tratable por glucocorticoides (autosómica dominante)
5. Grupo indeterminado
Las glándulas no tumorales rara vez son analizadas por el patólogo. 15-35% corresponden al grupo 2. Este grupo puede subdividirse en diferentes categorías: Hiperplasia sin nódulos, Hiperplasia con micro y macronódulos y Zona glomerulosa de aspecto normal con micronódulos.
Desde un punto de vista genérico la macroscopía puede ser normal o con un peso mayor del normal y micro o macronódulos. Debe pensarse siempre si los nódulos son consecuencia o causa de la hipertensión. La arteriopatía capsular puede originar nódulos corticales en añosos. La hiperplasia de la zona glomerulosa puede ser focal o difusa, con cambios variables en diferentes áreas de la glándula lo que obliga a un estudio amplio.
HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO
La activación del eje renina-angiotensina puede verse como respuesta fisiológica a alteraciones electrolíticas o de volumen. El hiperaldosteronismo se ve en depleción de Na, deshidratación severa, síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y raramente en tumores de células yuxta-glomerulares. Se ha descrito hiperplasia de la glomerulosa en pacientes con fibrosis quística.
NEOPLASIAS ADRENOCORTICALES
ADENOMA con S. de Cushing
Usualmente pesan menos de 50 y miden 3-4 cm de diámetro. Ocasionalmente se ven casos de más de 100 g. Macroscópicamente están bien circunscritos o incluso encapsulados (aunque microscópicamente se observa una seudoencapsulación por compresión del conectivo adyacente), el color es variable (amarillo homogéneo o variable con áreas oscuras). Puede verse cambio degenerativo focal, pero la hemorragia y necrosis confluentes son inusuales, debiendo sospecharse malignidad en estos casos. Histológicamente las células neoplásicas tienen citoplasma pálido, rico en lípidos, son similares a las células de la zona fascicular. Frecuentemente se mezclan células compactas. Los núcleos son regulares, vesiculares con nucléolo pequeño. El patrón de crecimiento es variable: en nidos, alveolar, trabecular o cordonal. Pueden verse focos de metaplasia adiposa o mielolipomatosa.
La correlación clínica es fundamental para la diferenciación con macronódulos no hiperfuncionantes o adenomas asociados a otros síndromes endócrinos. La atrofia de la corteza adyacente o contralateral es una indicación confiable de hipercortisolismo.
ADENOMA con Hiperaldosteronismo (Síndrome de Conn)
También se denominan "aldosteronomas". 92% son unilaterales y solitarios, el resto múltiples pero unilaterales. La mayoría son pequeños, menos de 3 cm de diámetro. Bien delimitados. Color amarillo anaranjado homogéneo. A veces con cambio degenerativo focal.
Histológicamente el borde es expansivo sin encapsulación. Patrón alveolar o en nidos, con cordones y trabéculas anastomosadas. Núcleos vesiculares con leve irregularidad. El citoplasma es de tipo zona fascicular o más compacto, eosinófilo (tipo zona reticular), son comunes las células de tipo "transicional" o "híbrido". Son características las inclusiones citoplásmicas eosinófilas, laminadas, rodeadas por un halo claro, ricas en lípidos, solitarias, de 2 a 12 µm o mayores.
ADENOMAS "negros" funcionales
Los adenomas pigmentados son infrecuentes. La mayoría se asocian a S. de Cushing pero hay casos con hiperaldosteronismo. El diagnóstico diferencial macroscópico es con hematomas suprarenales o hemorragia, neoplasmas corticales hemorrágicos o melanoma (metastásico o primario). El diámetro promedio es de 2.5 cm. Usualmente están compuestos por células compactas con cantidad variable de pigmento pardo o dorado (lipofucsina). La arquitectura es similar a otros adenomas.
ADENOCARCINOMA CORTICO-SUPRARENAL
Es un tumor raro que puede verse a cualquier edad, con picos en las primeras 2 décadas y 5°-6° décadas. La hiperfunción endócrina es común, con S. de Cushing o S. de Cushing junto a virilización o exceso de mineralocorticoides. 25% de los casos se presentan con metástasis.
Macroscópicamente los pesos promedio son de 705 a 1210 g, pero pueden verse tumores de hasta 3 kg. Se considera que lesiones de 50 g o menos tienen un comportamiento benigno, mientras de 100 g o más son malignas. Aunque existen excepciones y no debe basarse un diagnóstico de benignidad o malignidad exclusivamente en el peso. El aspecto es de un tumor con gruesas lobulaciones, firme, al corte con necrosis, hemorragia y áreas quísticas. La mayoría de los tumores grandes son "macroscópicamente malignos".
Histológicamente el patrón puede ser trabecular, alveolar o difuso. El patrón de amplias trabéculas anastomosadas es característico, con gruesas columnas celulares interconectadas y separadas por espacios vasculares ectásicos elongados. Las células muestran citoplasmas ricos en lípidos o más densos entremezclados. El pleomorfismo nuclear puede ser prominente o mínimo. Las mitosis suelen estar presentes. En casos típicos se ve invasión vascular, capsular e incluso a tejidos adyacentes.
Los criterios de malignidad son: peso mayor de 100 g, presencia de necrosis, hemorragia y trabeculaciones, atipía citológica marcada y más de 6 mitosis en 50 campos de mayor aumento. Como en la mayoría de los tumores endócrinos el diagnóstico de malignidad no puede basarse en un criterio único sino en la combinación de diferentes aspectos. La presencia de invasión vascular es un elemento definitivo para el diagnóstico de malignidad.
Existe un grupo de lesiones (pequeño pero significativo) en el cual es extremadamente difícil predecir el comportamiento biológico.
La mayoría de los casos son altamente malignos con estadio avanzado al diagnóstico. La mayoría mueren en 12 meses luego del diagnóstico. Las metástasis más comunes son en pulmón e hígado. En algunas series los tumores de alto grado (con más de 20 mitosis en 50 campos de gran aumento) tienen una menor sobrevida (14 meses) que los de bajo grado (sobrevida de 58 meses).
HIPERPLASIA DE LAMEDULA SUPRARENAL
El caso típico se ve en el síndrome MEN tipo 2, donde se considera precursora del feocromocitoma. El diagnóstico de hiperplasia en ausencia de síndrome MEN se reserva para casos de clínica sugestiva de feocromocitoma, en donde la anatomía patológica no encuentra tumor.
Los criterios diagnósticos son: aumento del peso glandular con expansión nodular o difusa del sector medular; disminución global de la relación corteza/médula; aumento del peso y/o volumen calculado de la médula.
La distinción entre feocromocitoma e hiperplasia nodular es arbitraria, para algunos con más de 1 cm de diámetro ya constituye un tumor.
FEOCROMOCITOMA
El 90% o más de los casos son esporádicos. Los síntomas son característicos, pero hay casos con clínica muy imprecisa.
Macroscópicamente los casos esporádicos son unilaterales y solitarios. Bien circunscritos. El peso es muy variable con un promedio de 100 g. La mayoría de 3-5 cm de diámetro. Al corte firmes, color gris rojizo, pueden verse cambios degenerativos.
Microscópicamente el patrón de crecimiento puede ser cordonal, trabecular, alveolar, difuso o sólido. En ocasiones se ve un componente fusocelular fascicular. La vascularización es prominente. Las células individuales son poligonales, con citoplasma eosinófilo pálido y microgranular que a veces es más basófilo (similar a las células cromafines). El pleomorfismo nuclear es variable, en general leve pero pueden encontrarse formas atípicas, la irregularidad nuclear es mayor que en adenomas corticales. En alrededor del 45% de los casos se ven glóbulos hialinos intracitoplásmicos y en 1/3 se ven seudoinclusiones intranucleares. Pueden verse células ganglionares o neuronas entremezcladas, en 5% se ve una población "compuesta", con elementos endócrinos y neurales.
Existen formas benignas y malignas. El único elemento que pemite definir la malignidad es la presencia de metástasis. Por lo cual algunos trabajos sugieren considerar a todos los feocromocitomas como potencialmente malignos.
NEUROBLASTOMA y GANGLIONEUROBLASTOMA
El neuroblastoma es el tumor maligno más común en niños menores de 1 año. En el grupo pediátrico ocupa el 2° lugar entre los tumores sólidos (luego de los tumores del sistema nervioso central). La edad pico al diagnóstico es de 2 años, más del 50% se ven en menores de 1 año.
Macroscópicamente es una masa pequeña ovoide o un gran tumor multinodular. Al corte se ven áreas de necrosis, hemoragia y grandes nódulos y lobulaciones. Son blandos, encefaloides, amarillentos.
Microscópicamente el neuroblastoma es el prototipo de los tumores de células pequeñas, redondas y azules. El patrón morfológico forma un continuo desde el neuroblastoma indiferenciado al ganglioneuroblastoma. A menudo se ve un patrón lobular mal definido con finos septos fibrovasculares y células individuales separadas por material fibrilar pálido (procesos neuríticos). Son características las rosetas de Homer-Wright, agrupaciones celulares que rodean material eosinófilo pálido. Los neuroblastos indiferenciados tienen núcleos pequeños, ovoides o redondeados, hipercromáticos. Mayores grados de diferenciación muestran células de aspecto ganglionar o neuronal, con núcleo excéntrico con nucléolo prominente. En el ganglioneuroblastoma hay una clara diferenciación celular ganglionar.
Clásicamente existen grupos histológicos de pronóstico favorable y desfavorable de acuerdo al componente estromal del tumor y el grado de diferenciación.
El estadio al diagnóstico es el factor pronóstico fundamental.
Existe el llamado neuroblastoma in situ, colecciones de neuroblastos encontradas en autopsias. No es una entidad universalmente aceptada.
El neuroblastoma debe diferenciarse de otros tumores de la infancia con morfología superponible: rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing/PNET, y linfoma maligno.
GANGLIONEUROMA
Es un tumor benigno completamente diferenciado que suele verse en mediastino posterior, sólo 10-15% de los casos se originan en suprarenales.
Son tumores firmes, elásticos, bien circunscritos, gris blanquecinos, sin hemorragia ni necrosis.
Histológicamente se ve una mezcla de células de Schwann y células ganglionares maduras, con patrones variables de organización. La presencia de áreas neuroblásticas tiene importancia pronóstica.
LESIONES MISCELANEAS
QUISTES
Se ven en 5°-6° décadas, menos del 5% en la infancia. Existen 4 tipos: endoteliales (45%), seudoquistes (39%), epiteliales (9%) y parasitarios. El diagnóstico diferencial más importante es con neoplasias quistificadas.
MIELOLIPOMA
Inusuales en menores de 30 años. Circunscritos. Compuestos por elementos hematopoyéticos de las 3 series entremezclados con tejido adiposo maduro.
LINFOMA MALIGNO, MELANOMA, TUMORES MESENQUIMALES
Son inusuales pero deben tenerse presentes.
METASTASIS
Consideradas por unidad de peso las suprarenales son el órgano más frecuentemente comprometido por metástasis. Pulmón y mama los primarios más comunes.
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